Benigne Prostatahyperplasie (BPH) – Operative Therapie

Die Strategie des kontrollierten Zuwartens (engl.: Watchful Waiting, WW) sollte risikoadaptiert eingesetzt werden. Studien zeigen, dass es beim unbehandelten benignen Prostata-Syndrom (BPS) zu langfristigen Remissionen/Rückbildungen (20-30 % der Patienten) kommen kann und dabei das Risiko einer Progression/Fortschreiten (z. B. akute Harnverhaltung) gering ist.

Bei Patienten mit nachgewiesener benigner Prostataobstruktion (BPO; engl.: Bladder outlet obstruction, BOO; Blasenauslassobstruktion/teilweiser oder kompletter Verschluss) (BPO; engl. benign prostatic obstruction) und mittelgradigen bis ausgeprägten Beschwerden ist eine Operationsindikation zu besprechen.

Des Weiteren sollte eine transurethrale Resektion der Prostata (TURP; s. u.) Männern angeboten werden, deren LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms; Symptome des unteren Harntraktes) einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) zugeschrieben werden kann.

Indikationen für operative Therapieverfahren beim benignen Prostatasyndrom (BPS)

Operative Verfahren auf Grundlage der Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA):

*Finden in der klinischen Praxis nur noch selten eine Anwendung

Operative Methoden, welche in der Bewertung des Gemeinsamen Bundes­ausschusses (G-BA) dahin als Kassenleistung erbracht werden durften:

• Kontaktlaserablation der Prostata (CLAP): 
• Transurethrale Mikrowellentherapie der Prostata (HE-TUMT; Wärmetherapie durch die Harnröhre): kann bei symptomatischen Patienten mit moderater BOO eingesetzt werden, wenn nur eine begrenzte Ablation von Gewebe erforderlich ist oder die höhere Morbidität (Krankheitshäufigkeit) einer TUR-P für den Patienten nicht zumutbar oder akzeptabel erscheint
  Nachteile:
  
  • hat mit verzögerter Wirkung einen mäßigen Einfluss auf die BOO
    
  • weniger dauerhaft und verbessert den Uroflow schlechter als die TUR-P
• Visuelle Laserablation der Prostata (VLAP)

Operative Verfahren, die aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gestrichen worden sind:

• Hoch-intensivierte fokussierte Ultraschalltherapie des BPS (HIFU)
• Holmium Laser Ablation der Prostata (HoLAP): Holmium:YAG Laser
  Vorteile:
  
  • führt bei kleinvolumigen (kleine bis mittlere) Prostatae zu einer deutlichen Verbesserung der Miktionsparameter und der Symptome
  • hat einen starken Einfluss auf die BOO
• Holmium Laser Blasenhalsinzision (HoBNI)
• Hybrid-Laser-Therapie
  
• Interstitielle Laserkoagulation (ILK):
  Nachteile:
  
  • Die interstitielle und transurethrale Laserkoagulation zeigt mit deutlicher Unterlegenheit zur TUR-P eine Wirkung auf die Symptomatik und die Obstruktion bei geringerer Rate relevanter Komplikationen
• Transurethrale Äthanolablation der Prostata (TEAP)
• Transurethrale Nadelablation (TUNA; Applikation von Radiofrequenzen über Nadelantennen, wodurch das Gewebe der Prostata erhitzt wird): kann als therapeutische Alternative zur TUR-P bei Patienten mit moderater BOO oder bei Patienten empfohlen werden, bei denen die höhere Morbidität einer TUR-P nicht zumutbar oder akzeptabel erscheint
  Vorteile:
  
  • ist der TUR-P in der Beeinflussung der Symptomatik bei BPS vergleichbar oder geringgradig unterlegen
  • ist der TUR-P hinsichtlich negativer Effekte wie Blutung, TUR-Syndrom, Erektion, Ejakulation und Inkontinenz ("Blasenschwäche") überlegen 
  Nachteile:
  
  • ist ein sekundär ablatives Verfahren mit moderatem Einfluss auf die BOO, der geringer als nach TUR-P ist
• Wasserinduzierte Thermotherapie (WIT)

Weitere operative Verfahren:

• Diodenlaser Vaporisation: effektivere Verbesserung der Miktionsbeschwerden und der Symptomatik; über Dauerhaftigkeit der Ergebnisse und postoperative Komplikationen lassen sich noch keine Aussagen treffen [2] 
  
• Wasserstrahlablation: technische Variante einer TURP ist unter Verwendung eines Hochdruckwasserstrahls; Ablation durch sonographiegestützte und roboterassistierte Water-Jet-Hydrodissektion (Synonyme: Aquablation; Aquabeam): Entfernung des Prostatagewebes per Hochgeschwindigkeits-Wasserstrahl, wobei Kapsel und Gefäße geschont werden; Prostatagröße mit 30-80 cm³; es wurde keine Nicht-Unterlegenheit der Aquablation mit der TURP festgestellt.
• Holmiumlaserenukleation der Prostata (HoLEP; Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet(Ho:YAG)-Laser): Verfahren, bei dem die Schicht zwischen Adenom und Prostatakapsel eröffnet wird, um entlang dieser den Adenomanteil im Ganzen zu präparieren. Das so enukleierte Gewebe ("Entkernung")  wird in die Blase verlagert und hier mit einem "Morcellator" zerteilt und über die Harnröhre entfernt (= endoskopische Enukleation der Prostata (EEP); d. h. komplette Entfernung der Innendrüse unter Erhalt der Außendrüse).
  Unter einem Morcellator versteht man ein chirurgisches Instrument, das zur Teilung und Entfernung großer Gewebemassen während laparoskopischer Operationen verwendet wird.
  Es können große Prostatavolumina entfernt werden; auch bei Patienten mit Prostatavolumina > 80 ml besteht eine hohe Evidenz von Sicherheit und Wirksamkeit. 
  Das Verfahren wird bzgl. der Verbesserung der Symptome als gleichwertig zur TUR-P angesehen. Das gefürchtete TUR-Syndrom wurde auch bei großen Prostatavolumina nicht nachgewiesen.
  Durchschnittliche Plus an Urinflow (im Vergleich zur monopolaren TURP) betrug 1,07 ml/s nach Holmiumlaserenukleation [6].
  
• Intraprostatische Stents aus Metall oder Polyurethan (Implantate, die einen freien Harnablauf ermöglichen):
  
  • Wegen häufiger Komplikationen und hoher Rate sekundärer Stententfernung sollte die Platzierung permanenter Stents auf Hochrisikopatienten (ASA >3) mit begrenzter Lebenserwartung beschränkt bleiben.
  • Große Prostatamittellappen sind eine relative Kontraindikation (stark unterschiedliche Länge der prostatischen Harnröhre im ventralen gegenüber dem dorsalen Bereich) [1]
    
• Embolisation (künstlicher Verschluss von Blutgefäßen) der Prostataarterien (Prostataembolisation, PAE); Zugang erfolgte über die rechte A. femoralis, die linke A. brachialis oder die linke A. radialis. Indikation: Männer mit einer BPH (Volumen > 40 ml) teil, die moderate bis ausgeprägte LUTS-Symptome (lower urinary tract symptoms; Symptome des unteren Harntraktes) mit IPSS (International Prostate Symptom Score (IPSS)) > 18; in einer Studie zeigte sich nach drei Monaten folgendes Ergebnis [4]:
  • nach dem Eingriff sank der IPSS-Wert um durchschnittlich 18,8 Punkte (von 23,1 auf 4,3; 80,7 %)
  • maximaler Harnfluss stieg von durchschnittlich 9,0 auf 11,1 ml/s
  • Restharnvolumen nach der Entleerung sank von im Mittel 159 auf 117 ml
  • Nykturiehäufigkeit (Häufigkeit des nächtlichen Wasserlassens) sank von 3,1 auf einmal pro Nacht
  Vergleich Prostataarterienembolisation (PAE) mit Verfahren der transurethralen Prostataresektion (TURP): 
  • PAE kann zu einer etwas geringeren, aber insgesamt ähnlichen Verbesserung des urologischen Symptomscores und der Lebensqualität führen wie die TURP. Ein Fazit, ob die PAE zu mehr oder weniger schwerwiegenden unerwünschten Ergebnissen führt, blieb bei den Analysen unklar [11].
  • Im Fünf-Jahres-Vergleich bei Patienten mit Symptomen des unteren Harntraktes und benigner Prostataobstruktion (LUTS/BPO) fallen die subjektiven und objektiven Verbesserungen für Patienten mit LUTS/BPO nach TURP stärker aus als nach PAE [12].
    Einschränkung: Positivverzerrung der PAE-Ergebnisse durch hohe Ausfallrate in der PAE-Gruppe. 
• Aquablation: Ablation (Entfernung von Körpergewebe) mittels Hochdruckwasserstrahl, wobei der ablative Teil der Operation einem Robotersystem übertragen wird. Zuvor wird mittels transrektaler Prostatasonographie (transrektaler Ultraschall, TRUS) die Prostata untersucht und vermessen. Die Abtragung wird in Echtzeit im TRUS und zystoskopischen Bild (per Blasenspiegelung) überwacht. Das abgetragene Gewebe wird analog zur transurethralen Resektion (TUR-P) ausgespült und histologisch (feingeweblich) untersucht (s. u. Einschränkung derselben).
  Die athermale Gewebsreduktion (ohne Hitze) führt dazu, dass es postoperativ nicht zur Narbenbildung kommt bzw. sich eine starre Loge ausbildet. 
  Das Verfahren ist auf Prostatavolumen von 30 bis 80 ml limitiert.
  
  •  3-Jahres-Follow-up – Aquablation versus TURP [7]:
    • Internationale Prostata-Symptomen-Score (IPSS) war in beiden Gruppen nach 6 Monaten um rund 15 Punkte reduziert; 
    • nach 3 Jahren lag die Verbesserung weiterhin bei 14,4 in der Aquablation-Gruppe bzw. 13,9 Punkte in der TURP-Gruppe 
    • retrograde Ejakulation (fehlgeleiteter Samenerguss; dabei erfolgt der Samenerguss in die Harnblase statt durch den Penis nach außen) in der Aquablation-Gruppe in 10 % versus 36 % in der TURP-Gruppe 
    • weitere Pluspunkte für Aquablation wegen deutlich verkürzter Operationszeit
    • Die Aussagekraft der histologischen (feingewebliche) Beurteilung des bei der Aquablation der Prostata gewonnenen Gewebes ist allerdings begrenzt. 
• Minimalinvasive Therapien, zu denen klinische Daten vorliegen sind: 
  • Das „prostatic urethral lift“-System (PUL, Urolift): dabei werden Implantate permanent eingesetzt, um den blockierten Harnfluss durch Beseitigung der Blockade offenzuhalten: 5-Jahresdaten zeigen [8]:
    • Lebensqualität verbesserte sich signifikant, wobei beim IPSS QOL- und beim BPH-Impact-Index jeweils nach 5 Jahren Verbesserungen von 50 % bzw. 52 % festgestellt wurden (p < 0,0001)
    • signifikant durchschnittliche Verbesserungen der maximalen Harnflussrate (Qmax) von 3,5 ml/s (44 %), die bis zum Zeitpunkt nach 5 Jahren aufrechterhalten wurde (p < 0,0001
    • niedrige Nachbehandlungsrate: Eingriffe, bei denen die Heilung mit dem UroLift-System fehlschlägt, bleibt bei einem BPH-Eingriff mit etwa 13,6 % über fünf Jahre oder etwa 2-3 % pro Jahr gering
  • Rezum Wasserdampfablation: dazu wird ein dünnes Kunststoffrohr mit integrierter Kamera in die Urethra (Harnröhre) eingeführt. Über eine am Ende des Kunststoffrohres befindliche kleine Nadel werden gezielt kontrollierte Mengen an 70 °C warmen Wasserdampf abgegeben. Der Dampf wird dabei direkt in das zu behandelnde Prostatagewebe appliziert. Pro Wasserdampfstoß dauert dieser Vorgang ca. 90 Sekunden. Die Anzahl der Applikationen ist abhängig von der Prostatagröße. 4-Jahresdaten zeigen:
    • Die Symptome des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) wurden innerhalb von ≤ 3 Monaten nach der Wärmetherapie signifikant verbessert und blieben über 4 Jahre hinweg konstant anhaltend (Internationaler Prostatasymptom-Score 47 %, Lebensqualität 43 %, Qmax 50 %, Benigner Prostatahyperplasie-Impact-Index 52 %). 0001); die Ergebnisse wurden bei Crossover-Probanden nach 3 Jahren in ähnlicher Weise aufrechterhalten. Die chirurgische Wiederbehandlungsrate betrug 4,4 % über 4 Jahre. Es wurden keine Störungen der Sexualfunktion berichtet [9].
  • iTIND, „temporary implantable nitinol device“: dazu wird ein Implantat im zusammengefalteten Zustand in der prostatischen Harnröhre platziert; innerhalb eines fünftägigen Behandlungszeitraums entfaltet es sich und übt an drei genau definierten Punkten leichten Druck aus, sodass in der Harnröhre neue Kanäle für die Harnentleerung entstehen. Das Implantat wird fünf Tage danach vollständig entfernt. 
    • Bislang liegen nur 1-Jahresdaten vor. Da keine Langzeitdaten vorliegen, kann auch keine Aussage über die Dauerhaftigkeit des Verfahrens getroffen werden.

Weitere Hinweise

• Die transurethrale Enukleation der Prostata hat bessere funktionelle Ergebnisse: ist der transurethrale Resektion (TUR) der Prostata (TURP) überlegen (Holmium Laserenukleation der Prostata (HoLEP) und bipolarem Resektoskop (bTUEP) im Vergleich zu TURP) [10]:
  • LUTS waren stärker zurückgegangen (IPSS –15 und –14 vs. –10)
  • Rückgang des Restharnvolumens (um 100 und 95 ml vs. 80 ml)
  • deutliche Zunahme des Qmax-Wertes/maximaler Harnfluss (um 19 und 15 ml/s vs. 10 ml/s). 
  • Komplikationsrate war mit allen drei Verfahren ähnlich niedrig (6,9 % und 6,9 % vs. 10,3 %). Zwischen HoLEP und bTUEP waren keine signifikanten Unterschiede festzustellen.

Literatur

1. S2e-Leitlinie: Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS). (AWMF-Registernummer: 043-035), November 2014 Langfassung
2. Chiang PH, Chen CH, Kang CH et al. (2010) GreenLight HPS laser 120-W versus diode laser 200-W vaporization of the prostate: comparative clinical experience. Lasers Surg Med 42: 624-629
3. Pathak RA et al.: Impact of Minimally Invasive Benign Prostatic Hyperplasia Therapies on 30- and 90-Day Postoperative Office Encounters. Urology 2016, online 19. Oktober; doi: 10.1016/j.urology.2016.10.015
4. Brown N et al.: Prostate artery Embolisation Assessment of Safety and feasibilitY (P-EASY): A potential alternative to long-term medical therapy for benign prostate hypertrophy. BJU Int 2018, online 4. August. doi: https://doi.org/10.1111/bju.14504
5. Nestler S et al.: Surgical treatment of large volume prostates: a matched pair analysis comparing the open, endoscopic (ThuVEP) and robotic approach. World J Urol 2019;37:1927–31. doi: https://doi.org/10.1007/s00345-018-2585-z
6. Huang SW et al.: Comparative efficacy and safety of new surgical treatments for benign prostatic hyperplasia: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;367:l5919 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5919
7. Gilling P, Barber N, Bidair M et al.: Three-year outcomes after Aquablation therapy compared to TURP: results from a blinded randomized trial. Can J Urol 2020;27(1):10072-9
8. Roehrborn CG et al.: Five year results of the prospective randomized controlled prostatic urethral L.I.F.T. study. Can J Urol 2017; 24(3); 8802-8813.
9. McVary KT, Rogers T, Roehrborn CG: Rezūm Water Vapor Thermal Therapy for Lower Urinary Tract Symptoms Associated With Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results From Randomized Controlled Study. Urology. 2019 Apr;126:171-179.
10. Magistro G et al.: Enucleation vs. Resection: A matched-pair analysis of TURP, HoLEP and bipolar TUEP in medium-sized prostates. Urology 2021; https://doi.org/10.1016/j.urology.2021.04.004
11. 11 Jung JH et al.: Prostatic arterial embolisation for men with benign prostatic hyperplasia: a Cochrane review. BJU Int 2022: https://doi.org/10.1111/bju.15823
12. Müllhaupt G et al. Prostatic Artery Embolisation Versus Transurethral Resection of the Prostate for Benign Prostatic Obstruction: 5-year Outcomes of a Randomised, Open-label, Noninferiority Trial. Eur Urol Focus 2024; https://doi.org/10.1016/j.euf.2024.03.001

Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS). (AWMF-Registernummer: 043-035), November 2014 Langfassung
2. Guideline of American Urological Association: Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (2018). AUA July 2018
3. Gravas S, Cornu JN, Drake MJ, Gacci M, Gratzke C, Herrmann TRW et al (2018) EAU guidelines on the management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-the-Management-of-Non-neurogenic-Male-LUTS-2018-large-text.pdf
4. S2e-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS). (AWMF-Registernummer: 043-034), Februar 2023 Kurzfassung Langfassung