Benigne Prostatahyperplasie (BPH) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Verbesserung der Symptomatik / Symptome des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)

Therapieempfehlungen

• Eine konservative Therapie darf erfolgen, wenn keine klinisch relevante Obstruktion (BOO, engl.: Bladder outlet obstruction/) oder BPS-bedingte Komplikationen vorliegen (s. u. "Operative Therapie").
• Medikamentöse Therapie als Monotherapie [1]:
  
  • Selektive Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten (α₁-Adrenozeptor-Antagonisten; α1-Blocker): Verbesserung der Blasenentleerung und des Harnflusses; haben keinen oder nur einen geringen Einfluss auf die BPO (engl. benign prostatic obstruction), sind aber zur Symptomreduktion (reduzieren den IPSS im Vergleich zu Placebo um 1-4 Punkte) und symptomatischen Progressionshemmung (Hemmung des Fortschreitens) bei Patienten mit BPS (benignes Prostata-Syndrom) geeignet ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
  • 5-Alpha-Reduktasehemmer (5ARIs): Reduktion der Prostatagröße bzw. die Hemmung der Symptomprogression; bei Patienten mit BPE (Benign prostate enlargement: > 30-40 ml) zur Symptomreduktion und Progressionshemmung und zur Progressionshemmung bei einer geplanten Langzeittherapie (> 1 Jahr) geeignet. Der Obstruktionsgrad ändert sich während der Therapie mit 5-Alpha-Reduktasehemmern jedoch nicht bedeutsam ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A).
    Beachte: Es besteht nach mehr als zwei Jahre Therapie mit einem 5-Alpha-Reduktasehmmer ein um 21 % erhöhtes Risiko für ein High-Grade-Prostatakarzinom [5].
  • Muskarinrezeptorantagonisten können Behandlung von Blasenspeichersymptomen eingesetzt werden:
    
    • bei imperativem Harndrang (Harndrang, der nicht unterdrückt bzw. kontrolliert werden kann), der Dranginkontinenz (starkes Harndranggefühl) und gesteigerte Miktionsfrequenz (OAB-Symptomatik) ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
    • zur Senkung der Anzahl der nächtlichen Miktionen/Wasserlassen (Nykturie) ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
  • Phosphodiesterase-Inhibitoren (PDE5-Inhibitoren) können eingesetzt werden:
    
    • zur Verbesserung der Symptomatik bei Männern mit moderaten und schweren Symptomen des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) mit oder ohne erektile Dysfunktion (ED) ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
      Tadafil (5 mg/d) führt zur Verbesserung der subjektiven Parameter (IPSS) und der objektiven Parameter (Q max)
      
    • PDE5-Inhibitoren (nur Daten für Tadalafil) haben keinen Einfluss auf die BOO
  • β_3-Agonisten (Mirabegon): zur Verringerung irritativer Blasenspeichersymptome
• Kombinationstherapie [1]:
  
  • Kombinationstherapie mit α1-Blockern und 5α-Reduktasehemmern sollte Patienten mit BPS bei moderaten/ausgeprägten Symptomen und erhöhtem Progressionsrisiko (Prostatavolumen > 30-40 ml, Q max < 15 ml/s) angeboten werden; nur als langfristiger Therapieansatz ( > 1 Jahr) zu empfehlen ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
  • Kombinationstherapie mit einem α1-Blocker und Muskarinrezeptorantagonist ist signifikant effektiver als die Einzelsubstanzen bei der Reduktion von LUTS (IPSS) und Verbesserung der Lebensqualität; wirkt unabhängig vom Prostatavolumen (PSA-Konzentration im Serum als Surrogatparameter) ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A)
    
    • Restharnmenge steigt geringfügig, allerdings ist das Risiko für eine (akute) Ischurie (Harnverhaltung) und die Notwendigkeit der Blasenkatheterisierung nicht erhöht
    • hat nur einen geringen Einfluss auf die BOO
    • es kommt signifikant häufiger zur Mundtrockenheit als bei Placebos oder α1-Blocker-Monotherapie
  • Kombinationstherapie mit einem PDE5-Inhibitor und α1-Blocker lässt einen positiven Effekt auf die Symptomatik annehmen, allerdings ist die Studienlage uneinheitlich ("Evidenz"-Stufe 1, Empfehlungsgrad A)
• Phytotherapeutika (pflanzliche Arzneimittel) mit β-Sitosterol-haltigen Präparaten als komplementärmedizinische Therapie zur Verbesserung geringer bis moderater Beschwerden; haben keinen Einfluss auf eine BOO; es können keine abschließenden allgemeine Empfehlungen gegeben werden

Wg. Therapie der überaktiven Blase (OAB, overactive bladder), Dranginkontinenz, Urge-Symptomatik: Mirabegron (Beta-3-Adrenozeptoragonisten) – s. u. Harninkontinenz/Medikamentöse Therapie (Hinweis: Mirabegron ist derzeit (seit 1. Juni 2015) in Deutschland nicht erhältlich. Grund ist ein Dissens zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Herstellerfirma im Rahmen des Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetzes (AMNOG). Die Marktrücknahme betrifft nur Deutschland. Es kann im Rahmen der Selbstzahlung als Einzelimport über Apotheken bezogen werden.)

Beachte: FORTA-Klassifikation (Medikamente zur oralen Behandlung von LUTS/Symptome des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms); modifiziert nach [3]): 

• Kategorie A: unverzichtbares Medikament; klarer Nutzen hinsichtlich Effektivität und Sicherheit beim alten Patienten: keine Medikamente identifiziert
• Kategorie B: Medikamente mit gesicherter Effektivität bei einer bestimmten Indikation beim alten Menschen, aber limitierter Effekt oder limitierte Sicherheit: Dutasterid, Finasterid, Fesoterodin
• Kategorie C: Medikamente mit fragwürdiger oder limitierte Sicherheit/Verträglichkeit beim alten Patienten (zu vermeiden beim Gebrauch von zu vielen anderen Medikamenten; Verwendung von alternativen Medikamenten empfohlen): Darifenacin, Mirabegon, "extended-release" Oxybutynin, Solifenacin, Tolterodin, Trospiumchlorid, Silodosin, Tadalafil, Tamsulosin
• Kategorie D: Medikamente, die beim alten Patienten keinen belegbaren Nutzen oder gefährliche Nebenwirkungen haben und daher zuerst weggelassen werden sollten; Verwendung von alternativen Medikamenten dringend empfohlen: Alfuzosin, Doxazosin, "immediate-release" Oxybutynin, Propiverin, Terasozin

Weitere Hinweise

• Nach Prostatektomie wird durch die Therapie mit einem PDE-5-Hemmer möglicherweise das Risiko für ein biochemisches Rezidiv erhöht (4.752 Patienten; 84,7 % versus 89,2 %) [2]
• Post-Finasterid-Syndrom (PFS): Symptome, die über mindestens 3 Monate nach Absetzen der Behandlung einer androgenetischen Alopezie mit 1 mg Finasterid persistierten [5]
  • Somatische Symptome
    • Gynäkomastie, Lethargie, Müdigkeit, Muskelatrophie, vermehrte Fetteinlagerung,  Libidoverlust, erektiler Dysfunktion und Depression; Orgasmusstörungen,
  • Kognitive Störungen
    • schwerer Gedächtnisverlust, langsamer Denkprozess
  • Psychische Störungen
    • Gesteigerte Angst, Affekthemmung, emotionale Labilität, Schlafstörungen, Insomnie, Suizidgedanken
  Mögliche Ursache: Der Abfall des DHT-Spiegels könnte Auswirkungen auf die Expression der 5α-Reduktase haben.
  Therapie: Transdermale Substitution von Dihydrotestosteron; ggf. Antidepressiva
• Unter Dutasterid bzw. Finasterid: Zunahme der Insulinresistenz unter Dutasterid bzw. Finasterid  (erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus) [10]
• Beachte: Es besteht nach mehr als zwei Jahre Therapie mit einem 5-Alpha-Reduktasehmmer ein höhtes Risiko für ein High-Grade-Prostatakarzinom [7].
• Rote-Hand-Brief [6]:
  • Patienten sollten sich des Risikos einer sexuellen Dysfunktion (wie erektile Dysfunktion, Ejakulationsstörung, verminderte Libido) bewusst sein und darüber informiert werden, dass diese auch nach Absetzen der Therapie länger als zehn Jahre fortbestehen können.
  • Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass im Zusammenhang mit einer Behandlung mit Finasterid über Stimmungsänderungen (einschließlich depressiver Verstimmung, Depression, Suizidgedanken) berichtet wurde.

Wirkstoffgruppen und deren Wirkungseintritt und Wirkungen auf LUTS, Prostatagröße und Q_max  [mod. nach 4]

*5α-Reduktasehemmer führen bei ausreichend langer Gabe zu einer Halbierung der Serum-PSA-Werte!
** Bei Monotherapie mit Muskarinrezeptorantagonisten und ausgeprägter Blasenhalsobstruktion besteht die Gefahr einer Restharnbildung!
***3-6 Monate nach dem Absetzen eine Monotherapie mit Alphablockern berichteten Patienten über stärkere Beschwerden als jene, die ihre Präparate weiterhin einnahmen [11].

Legende

• LUTS: Symptome des unteren Harntraktes
• Q_max: maximaler Harnfluss

Phytotherapeutika

Pflanzliche Sitosterin-Präparate zeigten in randomisierten Untersuchungen eine statistisch signifikante Verbesserung des Beschwerde-Scores, eine signifikante Abnahme des Restharns (im Median um 35 ml) und eine verbesserte Zunahme der Harnflussrate (ca. 5 ml).

Bei geriatrischen Patienten mit symptomatischen benignen Prostatasyndrom (BPS) ohne Restharn sollten Phytotherapeutika bevorzugt zum Einsatz kommen, da die Alpha-Blocker-assoziierten Nebenwirkungen auf Kognition und Orthostase mit Sturzgefährdung unbedingt zu vermeiden sind.
Gleiches gilt für junge Patienten, die die therapiebedingte retrograde Ejakulation unter Tamsulosin häufig als störend empfinden.

Literatur: siehe DocMedicus Expertensystem für den Arzt/Phytolexikon

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Prostatagesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Jod, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Soja-Isoflavone (Daidzein, Genistein, Glycitein), Kürbiskernöl)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen. 

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. S2e-Leitlinie: Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS). (AWMF-Registernummer: 043-035), November 2014 Langfassung
2. Michl U et al.: Use of PDE5-inhibitors may adversely impact biochemical recurrence following radical prostatectomy. J Urol 2014, online 5. September; doi: 10.1016/j.juro.2014.08.111
   
3. Wehling M: Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug classification: fit for the aged. J Am Geriatr Soc. 009 Mar;57(3):560-1. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02131.x.
4. Gravas S, Bach T, Bachmann A et al.: Guidelines on the management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO). EAU guidelines. 2015; available at: https://uroweb.org/wp-content/uploads/Non-Neurogenic-Male-LUTS_2705.pdf 
5. Ganzer CA et al.: Persistent sexual, emotional, and cognitive impairment post-finasteride: a survey of men reporting symptoms. Am J Mens Health 2015 May;9(3):222-8. doi: 10.1177/1557988314538445. Epub 2014 Jun 13.
6. Rote-Hand-Brief zu Finasterid-haltigen Arzneimitteln (1-mg- und 5-mg-Dosierung) AkdÄ Drug Safety Mail | 37-2018
7. Scailteux LM et al.: Use of 5α-reductase inhibitors for benign prostate hypertrophy and risk of high-grade prostate cancer: A French population-based study. BJU Int 2018, online 19. Juli doi: https://doi.org/10.1111/bju.14495
8. Novara G et al.: Efficacy and safety of hexanic lipidosterolic extract of serenoa repens (Permixon) in the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Urol Focus. 2016 Dec;2(5):553-561. doi: 10.1016/j.euf.2016.04.002. Epub 2016 Apr 23.
9. Vela-Navarrete R et al.: Efficacy and safety of a hexanic extract of Serenoa repens (Permixon® ) for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia (LUTS/BPH): Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. BJU Int. 2018 Apr 25. doi: 10.1111/bju.14362.
10. Wei L et al.: Incidence of type 2 diabetes mellitus in men receiving steroid 5-α-reductase inhibitors: population based cohort study. BMJ 2019; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l1204 (Published 10 April 2019)
11. Van der Worp H et al.: Discontinuation of alpha-blocker therapy in men with lower urinary tract symptoms: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9:e030405 https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-030405

Leitlinien

1. Höfner K., Bach T., Berges R. et al.: Konservative und medikamentöse Therapie des benignen Prostatasyndroms. S2e-Leitlinie der Deutschen Urologen. Der Urologe. Volume 55, 184–194 (2016)
2. S2e-Leitlinie: Therapie des Benignen Prostatasydroms (BPS). (AWMF-Registernummer: 043-035), November 2014 Langfassung