Krampfaderbruch (Varikozele) – Operative Therapie

Operationsindikationen

• Kindliche Varikozelen mit Hodenatrophie, d. h. wenn neben der Varikozele auch ein verkleinerter Hoden vorliegt. Als Grenzwert gilt ein Hoden-Atrophie-Index (testicular atrophy index, TAI) von 20 %, was bedeutet, dass ein Hoden um 20 % kleiner ist als der andere; ein weiterer Faktor ist ein Volumenunterschied von mindestens 2 ml zwischen beiden Hoden.
• Große Varikozele bei Heranwachsenden, insbesondere mit pathologischem Spermiogramm
• Schmerzsymptomatik
• Störung der Fertilität und pathologisches Spermiogramm und Varikozele

Operationsverfahren

• Antegrade Varikozelensklerosierung (nach Tauber):
  • skrotale Samenstrangfreilegung (durch Eröffnung des Skrotums (Hodensacks))
  • Freilegung der Varikozelenvene und Injektion des Sklerosierungsmittels (Verödungsmittel)
• Retrograde Varikozelensklerosierung:
  • retrograd ("rückläufig") über einen transfemoralen ("über die Arteria femoralis") Zugang erfolgt eine angiographische Embolisation (künstliche Verschluss von Blutgefäße durch z. B. flüssigen Kunststoffen, Kunststoffkügelchen)/Sklerosierung der V. spermatica interna 
• Suprainguinale Operationsverfahren* (suprainguinal: "oberhalb der Leiste gelegen"; als offene OP-Technik; oder auch laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch):
  • Bernardi-Operation: Ligatur der Vasa testiculares (paarige Blutgefäße, die den Hoden versorgen: Arteria testicularis und Vena testicularis) retroperitoneal (hinter dem Bauchfell gelegen) zwischen Spina iliaca ant. sup. und Nierenvene
  • Palomo-Operation: Durchtrennung der Vasa testiculares etwas tiefer in Höhe der Spina iliaca superior (vorderer oberer Darmbeinstachel)
  • Venenselektive Durchtrennung (arterien- und lymphgefäßschonende Technik); reduziert die Rate an Hydrozelen; Rezidivrate ist allerdings erhöht
• Inguinale Operationsverfahren (im Regelfall mittels Operationsmikroskop unter Schonung A. testicularis, Lymphgefäße und Venen entlang des Vas deferens)
  • Operation nach Ivanissevich: inguinale Samenstrangfreilegung und Ligatur sämtlicher Venen in Höhe des inneren Leistenrings

*Die mikrochirurgischen subinguinalen Operationsverfahren sind bei Erwachsenen aufgrund der geringen Komplikations- und Rezidivraten (Wiederauftreten der Erkrankung) die Methode der Wahl.

Die Varikozelensklerosierung erfolgt unter Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung) oder in Vollnarkose.

Mögliche Komplikationen

• Varikozelenrezidiv (Wiederauftreten einer Varikozele):
  • retroperitoneale Massenligatur: 1-2 %
  • Sklerosierung/Embolisation
    • antegrade Sklerosierung: 9 %
    • retrograde Sklerosierung: 10 %
    • selektive retroperitoneale Ligatur und Embolisation: 4-11 %
  • offene Operation
    • Inguinal (Ivanissevich) 13 %
    • Suprainguinal: Hohe Ligatur (Palomo) 
• Hydrozele (Wasserbruch)
  • suprainguinal: Hohe Ligatur (Palomo): 5-10 %
  • retroperitoneale Massenligatur: 1 %
  • selektive retroperitoneale Ligatur und Embolisation: 7 %
• Hodenatrophie ("Schrumpfhoden") durch Hodeninfarzierung/Gewebeinfarkt (< 1 %) 
  • wg. antegrader Sklerosierung (Verödung vom Hoden her) durch eine arterielle Fehlpunktion oder bei Extravasation (Austritt von Blut aus einem Gefäß) von Sklerosierungsmittel)
• Nachblutungen
• Wundinfektionen
• Epididymitis (Nebenhodenentzündung) bei Varikozelensklerosierung
• Thrombophlebitis (Entzündung oberflächlich gelegener (epifaszialer) Venen mit sekundärer Ausbildung von Thrombosen) bei retrograder Varikozelensklerosierung (s. o.)
• Postoperative Schmerzen