Rippenfellentzündung (Pleuritis) – Differentialdiagnosen

Nachfolgend sind die Differentialdiagnosen zu Thoraxschmerz (Brustschmerzen) – in kardiale und nicht-kardiale Krankheiten geordnet – dargestellt:

Im Fettdruck die häufigsten Differentialdiagnosen des Erwachsenen;  in eckigen Klammern [Kinder, Jugendliche] die häufigsten Differentialdiagnosen der Kinder und Jugendlichen

A. Kardiale Krankheiten (ca. 30 % aller Fälle) 

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Akutes Aortensyndrom (AAS): Krankheitsbilder, die direkt oder indirekt über eine Aortendissektion (Aufspaltung (Dissektion) der Wandschichten der Aorta) zu einer Ruptur ("Riss") führen können; Differentialdiagnosen sind Dissektionen der Aorta (s. u.), intramurale Hämatome der Aortenwand (Einblutung in die Aortenwand) und durch Plaqueruptur penetrierender Aortenulzera (PAU; ulzerierender Defekt der Innenwand der Aorta)
• Angina pectoris (Synonym: Stenokardie, deutsch: Brustenge) – anfallsartige Enge in der Brust ("Brustenge"; plötzlich auftretender Schmerz in der Herzgegend, der durch eine Durchblutungsstörung des Herzens ausgelöst wird). Meist beruht diese Durchblutungsstörung auf eine Stenose (Engstellung) der Koronargefäße (Herzkranzgefäße); dem zugrunde liegt eine koronare Herzkrankheit (KHK) bzw. ein akutes Koronarsyndrom (AKS bzw. ACS, acute coronary syndrome; Spektrum von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, das von der instabilen Angina pectoris (UA) bis zu den beiden Hauptformen des Myokardinfarkts (Herzinfarkt), dem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und dem ST-Hebungsinfarkt (STEMI), reicht)
  Beachte: In einer Studie zeigte sich, dass der sogenannte typische Thoraxschmerz für die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms hinsichtlich seiner diskriminatorischen Fähigkeiten nur eine Fläche von 0,54 unter der Kurve aufwies: erfahrene Ärzte lagen bei 65,8 % und Anfänger bei 55,4 %. Nach Abschluss der Behandlung wurden nur bei 15-20 % der Patienten mit Thoraxschmerz die Diagnose eines akuten Koronarsyndrom gestellt [1].
  
• Aortenaneurysma – umschriebene Hauptschlagadererweiterung durch angeborene oder erworbene Schwächung der Arterienwand
• Aortendissektion (Synonym: Aneurysma dissecans aortae) – akute Aufspaltung (Dissektion) der Wandschichten der Aorta (Hauptschlagader), mit einem Einriss der inneren Schicht der Gefäßwand (Intima) und einer Einblutung zwischen der Intima und der Muskelschicht der Gefäßwand (äußere Media), im Sinne eines Aneurysma dissecans (krankhafte Ausweitung der Schlagader)
• Akute Myokardischämie – akute Minderdurchblutung des Herzmuskels [Kinder, Jugendliche]
• Aortenstenose – Obstruktion (Einengung) des Ausflusstraktes der linken Herzkammer
• Herzbeuteltamponade – Einengung des Herzens durch den Herzbeutel
• Hypertrophe Kardiomyopathie – Herzmuskelschwäche mit Vergrößerung des Herzens und Neigung zu schwerwiegenden, vor allem unter Belastung auftretenden Rhythmusstörungen
• Instabile Angina pectoris (UA; engl. unstable angina) – man spricht von einer instabilen Angina pectoris, wenn die Beschwerden gegenüber den vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben
• Kardiomyopathie, peripartale – Erkrankungen des Myokards (Herzmuskel) um den Termin der Geburt [Schwangerschaft]
• Kawasaki-Syndrom – akute, fieberhafte, systemische Erkrankung, die durch eine nekrotisierende Vaskulitis (Gefäßentzündung) der kleinen und mittleren Arterien gekennzeichnet ist
• Koronaranomalien – anatomische Anomalien der Herzkrankgefäße [Kinder, Jugendliche]
• Lungenembolie* / Lungenarterienembolie (Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien durch einen Thrombus (Blutpfropf) → Lungeninfarkt*(Komplikation einer vorangegangenen Lungenembolie) – Risikofaktoren erheben: Immobilisation; Malignome (Krebserkrankungen); Medikamente (Östrogene, Kontrazeptiva); Operationen; klinisches Bild: akut einsetzender Thoraxschmerz, teils als Vernichtungsschmerz empfunden (70-80 %),
  Dyspnoe (Atemnot) und Tachypnoe (gesteigerte bzw. überhöhte Atemfrequenz; typisch: akut einsetzend; ggf. aber auch langsam zunehmend) (80-90 %)
  Angst, Beklemmung, vegetative Symptomatik (z. B. Schweißausbrüche) (50 %), Husten (40 %), Synkope (kurze Bewusstlosigkeit) (10-20 %), Hämoptyse (Bluthusten) (10 %)
• Mitralklappenprolaps – meist angeborene Fehlbildung des Mitralklappenapparates des menschlichen Herzens; dabei wölben sich die Anteile der Mitralklappe während der Systole in den linken Vorhof vor [Kinder, Jugendliche]
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
• Myokarditis (Herzmuskelentzündung)
• Perikarderguss – Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel
• Perikarditis (Herzbeutelentzündung)
• Prinzmetal-Angina – Sonderform der Angina pectoris (Brustschmerzen) mit vorübergehender Ischämie (Durchblutungsstörung) des Myokards (Herzmuskels), durch einen Spasmus (Krampf) einer oder mehrerer Koronarien (Herzkranzgefäße) ausgelöst (Symptome: Schmerzdauer: Sekunden bis Minuten; belastungsunabhängig, vor allem in den frühen Morgenstunden); als schlimmste Folge der Ischämie kann ein Myokardinfarkt (Herzinfarkt) ausgelöst werden.
• Roemheld-Syndrom – reflektorische Herzbeschwerden, die durch Gasansammlungen im Darm und im Magen, meist durch übermäßiges Essen oder blähende Speisen, entstehen; Symptomatik: Extrasystolen (Herzschlag, der außerhalb des physiologischen Herzrhythmus auftritt), Sinusbradykardie (< 60 Herzschläge/min), Sinustachykardie (> 100 Herzschläge/min), Angina pectoris (Brustenge; plötzlich auftretender Schmerz in der Herzgegend), Dysphagie (Schluckstörung), Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Vertigo (Schwindel)
• Stress-Kardiomyopathie (Synonyme: Broken-Heart-Syndrom (Gebrochenes-Herz-Syndrom), Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (Takotsubo-Kardiomyopathie), Tako-Tsubo Cardiomyopathie (TTC), Tako-Tsubo-Syndrom (Takotsubo-Syndrom, TTS), transiente linksventrikuläre apikale Ballonierung) – primäre Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung), die durch eine kurzfristige Einschränkung der Myokardfunktion (Herzmuskelfunktion) bei insgesamt unauffälligen Koronargefäßen (Herzkranzgefäßen) charakterisiert ist; klinische Symptomatik: Symptome eines akuten Myokardinfarkts (Herzinfarkt) mit akutem Thoraxschmerz (Brustschmerzen), typischen EKG-Veränderungen und Anstieg der myokardialen Marker im Blut; bei ca. 1-2 % der Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines akuten Koronarsyndroms findet sich bei einer Herzkatheteruntersuchung statt der vermeintlichen Diagnose einer koronaren Herzerkrankung (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung) eine TTC; bei nahezu 90 % der von einer TTC betroffenen Patienten handelt es sich um Frauen im postmenopausalen Alter; erhöhte Mortalität (Sterberate) bei jüngeren Patienten, insbesondere bei Männern, was maßgeblich bedingt ist durch eine erhöhte Rate an zerebralen Blutungen (Hirnblutungen) und epileptischen Anfällen; mögliche Trigger sind Stress, Angst, schwere körperliche Arbeit, Asthmaanfall oder eine Gastroskopie (Magenspiegelung);
  Risikofaktoren für einen plötzlichen Herztod beim TTC sind: männliches Geschlecht, jüngeres Lebensalter, verlängertes QTc-Interval, apikaler TTS-Typ und akute neurologische Störungen; Langzeit-Inzidenz für Apoplexe (Schlaganfälle) war nach fünf Jahren bei Patienten mit dem Takotsubo-Syndrom mit 6,5 % deutlich höher als bei Patienten mit Myokardinfarkt (Herzinfarkt) mit 3,2 % [2] [Kinder, Jugendliche]
• X-Syndrom – gleichzeitiges Vorhandensein von belastungsabhängiger Angina pectoris, einem normalen Belastungs-EKG und angiographisch normalen Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen)

* Häufigster atemabhängiger pulmonaler Thoraxschmerz

B. Nicht-kardiale Krankheiten (ca. 70 % aller Fälle) 

Atmungssystem (J00-J99) 

• Asthma bronchiale [Kinder, Jugendliche]
• Bronchiektasen (Synonym: Bronchiektasie)* (irreversible sackförmige oder zylindrische Ausweitungen der mittelgroßen Atemwege (Bronchien))
• Bronchitis – Entzündung der Bronchien [Kinder, Jugendliche]
• COPD-Exazerbation (plötzliche deutliche Verschlechterung im Verlauf der COPD Erkrankung) mit Thoraxschmerz → denken an: kardialen Komorbidität (begleitende Herzerkrankung)
• Fremdkörperaspiration – Einatmen von Fremdkörpern
• Mediastinitis – Entzündung im Mediastinum (zwischen den Lungenflügeln gelegener Raum im Brustkorb)
• Pleuritis (sicca)* (Rippenfellentzündung) [Kinder, Jugendliche]
• Pneumomediastinum (Synonym: Mediastinalemphysem) – Luftansammlung im Mediastinum (Teil des Brustkorbs, der zwischen den beiden Lungenflügeln liegt)
• Pneumonie (Lungenentzündung) (mit pleuraler Beteiligung ohne Erguss*)
• Pneumothorax* – Lungenkollaps, der noch durch einen Ventilmechanismus kompliziert wird; vom primären Spontanpneumothorax sind Männer deutlich häufiger betroffen als Frauen; Geschlechterverhältnis Männer zu Frauen beträgt 7 : 1. [Kinder, Jugendliche]
  Beachte: Thoraxschmerz bei Pneumonie durch Mykoplasmen häufiger als sonst bei Pneumonien. [Kinder, Jugendliche]
  
• Pulmonale Hypertension (Lungenhochdruck)
• Tracheitis (Luftröhrenentzündung) [Kinder, Jugendliche]

*Häufigster atemabhängiger pulmonaler Thoraxschmerz

Blutbildende Organe – Immunsystem (D50-D90) 

• Sichelzellenkrankheit (Sichelzellenanämie) → akutes Thoraxsyndrom [Kinder, Jugendliche]

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Familiäres Mittelmeerfieber (FMF; Synonym: familiäre rekurrente Polyserositis) – autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die gehäuft bei Bewohnern der östlichen Mittelmeerregion auftritt; chronische Erkrankung, die durch sporadisch auftretende Fieberschübe mit begleitender Entzündung der Tunica serosa charakterisiert ist, was zu Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen), Thoraxschmerz oder zur Arthralgie (Gelenkschmerzen) führt.

Haut und Unterhaut (L00-L99)

•  Herpes zoster (Gürtelrose)

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99) 

• Coxsackie-B-Virus-Infektion – starke atemabhängige Schmerzen [Kinder, Jugendliche]

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (Bauchspeicheldrüse) (K70-K77; K80-K87)

• Cholangitis (Gallengangsentzündung)
• Cholelithiasis (Gallensteine) bzw. Gallenkolik
  
• Cholezystitis (Gallenblasenentzündung)
• Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) [Kinder, Jugendliche]

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Achalasie des Ösophagus' (Speiseröhre) – Erkrankung, bei der der untere Ösophagussphinkter (Speiseröhrenschließmuskel; Eingang zum Magen) nicht richtig öffnet und auch die Motilität (Beweglichkeit) der Muskulatur der Speiseröhre gestört ist
• Gastroösophageale Refluxkrankheit (Synonyme: GERD, Gastro-oesophageal reflux disease; Gastroesophageal Reflux Disease (GERD); Gastroösophageale Refluxkrankheit (Refluxkrankheit); Gastroösophagealer Reflux; Reflux-Ösophagitis; Refluxkrankheit; Refluxösophagitis; peptische Ösophagitis) – entzündliche Erkrankung der Speiseröhre (Ösophagitis), die durch den krankhaften Rückfluss (Reflux) von saurem Magensaft und anderen Mageninhalten hervorgerufen wird; imponiert als Reflux-Thorax-Schmerz-Syndrom [Kinder, Jugendliche]
• Hohlorganperforation (Ösophagus, Magen)
  
• Hiatushernie – Weichteilbruch, durch den der Magen teilweise bis ganz in den Brustkorb verlagert ist
• Ösophageale Motilitätsstörungen – Störung des Bewegungsablaufes in der Speiseröhre; Leitsymptom: Dysphagie, die mit Thoraxschmerz einhergeht
• Ösophagitiden (Speiseröhrenentzündungen): 
  • eosinophile Ösophagitis (EoE); junge Männer mit allergischer Diathese; Leitsymptome: Dysphagie (Schluckstörung), Bolusobstruktion ("Verschluss durch einen Bissen" – meistens Fleischbissen) und Thoraxschmerz [Kinder, Jugendliche, Erwachsene]
    Beachte: Zur Diagnostik sollten mindestens sechs Ösophagusbiopsien aus unterschiedlichen Höhen entnommen werden.
  • infektiöse Ösophagitis (häufigste Form: Soorösophagitis; des Weiteren viral (Herpes simplex Typ 1 (selten Typ 2): Cytomegalievirus, HIV (im Rahmen des akuten HIV-Syndroms 2-3 Wochen nach Infektion), bakteriell (Tuberkulose, Mycobacterium avium, Streptokokken, Laktobazillen) und parasitär (Pneumocystis, Kryptosporidien, Leishmanien))
  • physikochemische Ösophagitis; insb. Verätzungen durch Säuren und Laugen sowie Strahlentherapie
  • "Tablettenösophagitis"; häufigste Auslöser sind Antibiotika (insb. Doxycyclin), Bisphosphonate, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Kaliumchlorid
  • Systemerkrankungen, die mit einer Ösophagitis einhergehen können (z. B. Kollagenosen, Morbus Crohn, Pemphigus)
• Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom) – Ruptur ("Riss") des distalen, zumeist thorakalen Ösophagus nach heftigem Erbrechen; evtl. bei Alkoholexzess
• Ulcus ventriculi (Magengeschwür)

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Brustwandsyndrom – neuromuskuloskelettale Erkrankungen
  
• Brustwandtumoren, nicht näher bezeichnet
• Costochondritis – Entzündung der Verbindungen, in denen die Rippen und das Brustbein (Sternum) artikulieren (Entzündung des Rippenknorpels)
• Fibromyalgie (Fibromyalgie-Syndrom) – Syndrom, welches zu chronischen Schmerzen (mindestens 3 Monate) in mehreren Körperregionen führen kann
• HWS-BWS-Syndrom
• Interkostalneuralgien – Nervenschmerz (Neuralgie) der Brustwand entlang eines Zwischenrippennerven; meist liegt ein ziehender, anhaltender Schmerz vor
• Muskuläre Überanstrengung
• Myositis – Entzündung der Muskulatur
• Osteochondritis – umschriebene Knochen-Knorpel-Entzündung  [Kinder, Jugendliche]
• Rippenfraktur (Rippenbruch)
• Schultergelenks-Arthritis (Gelenkentzündung)
• Schultergelenks-Bursitis (Schleimbeutelentzündung)
• Tietze-Syndrom (Synonyme: Chondroosteopathia costalis, Morbus Tietze) – seltene idiopathische Chondropathie der Rippenknorpel am Ansatz des Sternums (schmerzhafte Sternalansätze der 2. und 3. Rippe), die mit Schmerzen und Schwellung im Bereich des vorderen Thorax (Brustkorb) einhergeht [Kinder, Jugendliche]
• Thoraxwandsyndrom – durch Muskel- und Skelettveränderungen bedingte Schmerzen im Brustkorb
• Zervikale Bandscheibenläsionen – Bandscheibenschäden an der Halswirbelsäule

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Bronchialkarzinom (Lungenkrebs)
• Knochenmetastasen (Tochtergeschwülste einer Krebserkrankung)
• Malignes Pleuramesotheliom (MPM) – von den Mesothelzellen (Zölomepithel) ausgehender bösartiger Tumor der Pleura (Brustfell); wird in nahezu 100 % der Fälle durch eine Asbestexposition verursacht
• Plasmozytom (multiples Myelom) – maligne (bösartige) Systemerkrankung, die zu den Non-Hodgkin-Lymphomen der B-Lymphozyten zählt
  
• Rippenmetastasen*

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Angststörungen
• Depression
• Funktioneller Thoraxschmerz; chronisch rezidivierende retrosternale Schmerzen (Beachte: nicht Sodbrennen!); Komorbiditäten (Begleiterkrankungen): Angststörung, Depression und Somatisierung
• Herzneurose (Herzphobie, funktionelle Herzbeschwerden; funktionelle Brustschmerzen)
• Psychische Erkrankungen wie Angststörungen mit Panikattacken, Panikstörungen
• Zervikale Bandscheibenläsionen – Bandscheibenschäden an der Halswirbelsäule

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (O00-O99) 

• Fruchtwasserembolie (selten; 2-8/100.000 Geburten) – Auftreten in der Regel in engem zeitlichen Zusammenhang zur Geburt (Wehen, Sectio caesarea (Kaiserschnitt), bis zu 48 h postpartal/nach der Entbindung)
• Präeklampsie –  Auftreten einer Hypertonie/Bluthochdruck, Proteinurie/erhöhte Ausscheidung von Eiweiß mit dem Urin in der Schwangerschaft etc. sowie typischer Symptome (Kopfschmerzen, anhaltende visuelle Störungen, Hyperreflexie und Schmerzen im Epigastrium (Bauchregion zwischen Rippenbogen und Bauchnabel) oder rechten Oberbauch)

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Fremdkörper [Kinder, Jugendliche]
• Rippenfraktur (Rippenbruch) – Symptome: Prellmarken, Hämatome, atem- und bewegungsabhängige Schmerzen
• Rippenprellung – Symptome: evtl. Prellmarken, Hämatome, atem- und bewegungsabhängige Schmerzen

Medikamente

• Drogenkonsum
  • Amphetamine z. B. Ectasy (Synonym: Molly; MDMA: 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin) oder ähnlich wirkende Sympathomimetika; Metamphetamine ("Crystal Meth")
  • Cannabinoide: Cannabis (Haschisch und Marihuana)
  • Kokain
  • Methylphenidat (Einzelfälle) 
  • Opiate 
  • Triptane

Operationen

• Thorakotomie – chirurgische Eröffnung des Thorax durch einen Interkostalschnitt (Schnitt im Rippenzwischenraum)

Weiteres

• Interkostale ("zwischen den Rippen") Muskelzerrung durch schweren Husten*
• Vitamin-D-Mangel

Literatur

1. Carlton EW et al.: Chest pain typicality in suspected acute coronary syndromes and the impact of clinical experience. Am J Med. 2015 Oct;128(10):1109-1116.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.04.012. Epub 2015 Apr 23.
2. El-Bettrawy I et al.: Short- and long-term incidence of stroke in Takotsubo syndrome. Clin Res Cardiol 107, Suppl 1, April 2018