Lungenkrebs (Bronchialkarzinom) – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

• Röntgenaufnahme des Thorax (Röntgen-Thorax/Brustkorb), in zwei Ebenen (p. a. und seitlich) – eine unauffällige Aufnahme schließt das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms nicht aus! [jeder Lungenrundherd ist bis zum Beweis des Gegenteils potenziell maligne/bösartig]
  S3-Leitlinie: Röntgen-Thorax soll als initiales radiologisches Verfahren eingesetzt werden.
  
• Computertomographie des Thorax/Brustkorb (Thorax-CT) als Spiral-CT mit Kontrastmittelgabe – als Basisdiagnostikum mit einem Tumornachweis ab einer Größe von ca. 1,5 cm
  Hinweis! Rundherde in der Lunge, die in der niedrig-Dosis-Computertomographie (CT) als nicht-solide Knoten erscheinen, müssen nicht sofort biopsiert oder operativ entfernt werden [2].
  Zufallsbefund eines größeren Rundherds im Lungen-CT: Bei Knoten über 8 mm wird in 10 % der Fälle ein Lungenkarzinom diagnostiziert [6].
  
• Computertomographie (CT) des Abdomens (Abdomen-CT)): inkl. Oberbauchregion bis inkl. Nebennieren  – zum Ausschluss von vor allem Lebermetastasen; Basisdiagnostikum im präoperativen Staging
• Abdomensonographie (Ultraschall der Bauchorgane) – als Basisdiagnostikum
• Computertomographie des Schädels (Schädel-CT, craniale CT bzw. cCT) oder Magnetresonanztomographie des Schädels (Schädel-MRT, craniale MRT bzw. cMRT) – zum Ausschluss von Hirnmetastasen; Basisdiagnostikum im präoperativen Staging bei Verdacht auf Metastasen
• Skelettszintigraphie (nuklearmedizinisches Verfahren, das funktionelle Veränderungen des Skelettsystems darstellen kann, in dem regional (örtlich) pathologisch (Krankhaft) erhöhte bzw. verminderte Knochenumbauprozesse vorliegen) – zum Ausschluss von Knochenmetastasen; Basisdiagnostikum beim präoperativen Staging
  
• Bronchoskopie (Lungenspiegelung) mit Biopsie (Gewebeentnahme); wichtigste Methode zu Diagnosesicherung; soll nur eingesetzt werden, wenn therapeutisch relevant.
• 18F-Flurodesoxyglucose (FDG-)-Positronenemissionstomographie (PET)-CT
  
  • Im klinischen Stadium IB-IIIB mit kurativer Behandlungsintention zur Abklärung der Frage, ob mediastinale Lymphknoten verändert bzw. vergrößert sind und ob es Hinweise auf eine Fernmetastasierung/Absiedelung von Tumorzellen vom Ursprungsort über das Blut/das Lymphsystem an einen entfernten Ort im Körper und dort Wachsen von neuem Tumorgewebe (M0-Status) gibt
  • FDG-PET: Zur Abklärung der Dignität (biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind) von Lundenherden [Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) 89 %, Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, durch das Verfahren auch als gesund erkannt werden) 75 %; häufige Fehldiagnose durch Pilzerkrankungen der Lunge: Histoplasmose, Coccidioido­mykose oder Blastomykose] [1]

Je nach Tumortyp und -stadium können weitere diagnostische Maßnahmen angezeigt sein:

• Positronenemissionstomographie (PET; Verfahren der Nuklearmedizin, mit dem die Erstellung von Schnittbildern lebender Organismen durch die Visualisierung der Verteilungsmuster schwach radioaktiver Substanzen ermöglicht wird) bzw. PET-CT – zur Entdeckung von Metastasen bei Nicht-Kleinzelligem Bronchialkarzinom
  
• Thorakoskopie (Spiegelung der Brusthöhle) – endoskopische Untersuchung der Pleurahöhle zur Evaluation für geplanter Operation
• Mediastinoskopie (Spiegelung des zwischen beiden Lungenflügeln gelegenen Mittel-Raums)
  Indikationen: Im Falle einer im bildgebenden Verfahren (CT, PET oder PET/CT) nachgewiesenen mediastinalen Lymphknoten-Veränderung bzw. –Vergrößerung und eines negativen pathologischen Befundes des Nadelaspirationsverfahrens (EBUS, EUS, TBNA, TTNA) [S3-Leitlinie]
  Hinweis: Endosonographie (endoskopischer Ultraschall (EUS); Ultraschalluntersuchung, die von innen durchgeführt wird, d. h., dass der Ultraschallkopf mittels eines Endoskops (optisches Instrument) direkt mit der inneren Oberfläche (beispielsweise der Schleimhaut des Magens/Darms) in Kontakt gebracht wird.) ist sensitiver als Mediastinoskopie.
  
• Abdomensonographie (Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane) – zur Basisdiagnostik
• Transthorakale (durch den Brustkorb hindurch) Feinnadelbiopsie (Gewebeentnahme) – bei peripherem Tumor
• Pleurapunktion (Nadel durch Haut, Fett und Muskulatur bis zum Pleuraspalt vorgeschoben) – bei Pleuraerguss; diagnostisch und therapeutisch
• Knochenmarkpunktion – bei pathologischem Blutbild, bei Kleinzelligem Bronchialkarzinom oder fortgeschrittenem Nicht-Kleinzelligem Bronchialkarzinom
• Lungenfunktionsuntersuchung (LuFu) und arterielle Blutgasanalyse (BGA) – bei Zeichen der respiratorischen Insuffizienz (Atemschwäche)
  
• Röntgen-Kontrastbreischluck – bei Verdacht auf Ösophagusbeteiligung (Beteiligung der Speiseröhre)

Vorgehen beim inzidentellen Lungenrundherd (außerhalb von Screeningprogrammen) S3-Leitlinie

Lungenkarzinomscreening

• Niedrigdosis-CT (engl.  Low-Dose-CT, LDCT): Die National Lung Screening Trial (NLST) konnte eine 20%ige Reduktion der Lungenkrebs-Mortalität (Sterberate) bei älteren und starken Rauchern mit der LDCT nachweisen [3]. 
  Gemäß S3-Leitlinie: für definierte Risikopopulationen eine Kann-Empfehlung mit Empfehlungsgrad 0 (Option)
• Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) spricht folgende Empfehlung aus [5]: Raucher sollen bereits ab dem Alter von 50 Jahren (statt bisher 55 Jahren) jährlich mit der Low-Dose-Computertomographie untersuchen lassen, wenn sie auf 20 Packungsjahre (bisher 30 Packungsjahre) zurückblicken und die letzte Zigarette nicht länger als 15 Jahre zurück.
• Probanden mit einem nichtkalzifizierten Rundherd (engl. Non-calcified nodules, NCN), der im Rahmen des CT-Lungenkarzinom-Screenings entdeckt wurden, hatten im Vergleich zu Probanden ohne NCN ein deutlich erhöhtes Lungenkrebsrisiko: in den ersten 4 Jahren war das Risiko fünffach erhöht und sogar noch 12 Jahre später war das Erkrankungsrisiko mehr als doppelt so hoch [4].
• S3-Leitlinie: Asymptomatischen Risikopersonen für ein Lungenkarzinom im Alter zwischen 55 und 74 Jahren und einer Raucheranamnese von ≥ 30 Packungsjahren und weniger als 15 Jahren Nikotinkarenz kann eine jährliche Lungenkarzinom-Früherkennung mittels Low-Dose-CT angeboten werden.
  
  • Eine jährliche Lungenkarzinom-Früherkennung mittels Low-Dose-CT sollte mindestens für 2 Jahre und unter folgenden Rahmenbedingungen erfolgen:
    • Multidisziplinäres Behandlungsteam mindestens unter Beteiligung von Fachärzten/innen für Radiologie, Pneumologie, Thoraxchirurgie, Onkologie und Radiotherapie, idealerweise in einem zertifizierten Lungenkrebszentrum (DKG);
    • Begleitender Raucher-Entwöhnung,
    • Fortlaufende Dokumentation und Befundvergleich,
    • Innerhalb eines qualitätsgesicherten Früherkennungsprogramms.
• CT-Screening auf Bronchialkarzinom in Taiwan bei überwiegend nicht rauchenden Frauen: Dieses führt zu massiven Überdiagnosen: Inzidenz niedrigmaligner Tumoren ist versechsfacht, die hochmaligner geht aber nicht zurück [7].

Literatur

1. Deppen SA et al.: Accuracy of FDG-PET to Diagnose Lung Cancer in Areas With Infectious Lung DiseaseA Meta-analysis JAMA. 2014;312(12):1227-1236. doi:10.1001/jama.2014.11488.
2. Yankelevitz et al.: CT Screening for Lung Cancer: Nonsolid Nodules in Baseline and Annual Repeat Rounds. doi: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2015142554
3. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873. Epub 2011 Jun 29
4. Pinsky P, Gierada DS: Long-term cancer risk associated with lung nodules observed on low-dose screening CT scans. Lung Cancer 2020;139:179-184; https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2019.11.017
5. US Preventive Services Task Force: Screening for Lung Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement JAMA. 2021;325(10):962-970. doi:10.1001/jama.2021.1117
6. Vachani A et al.: The probability of lung cancer in patients with incidentally detected pulmonary nodules: clinical characteristics and accuracy of prediction models. Chest 2021; https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.2168
7. Gao W et al.: Association of Computed Tomographic Screening Promotion With Lung Cancer Overdiagnosis Among Asian Women JAMA Intern Med. Published online January 18, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2021.7769

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 020-007OL), November 2022 Kurzfassung Langfassung