Lungenembolie – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

• Elektrokardiogramm (EKG; Aufzeichnung der elektrischen Aktivitäten des Herzmuskels)* – als Notfall-Basisdiagnostikum
  [überhöhte P‑Welle (P pulmonale), eine Rechtsabweichung des Lagetyps, Rechtsherzbelastungszeichen (neu aufgetretener Rechtsschenkelblock), S-I-Q-III-Typ, T-Negativierungen in V1–V4 (5), ST-Senkungen; Vorhofarrhythmien]
• Blutdruckmessung [Die rechtsventrikuläre Dysfunktion (RVD) bzw. Rechtsherzbelastung wird durch einen Blutdruck-Index (blood pressure index, BPI) ≤ 1,7 mit einer Sensitivität von 92,8 % (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) und einer Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden) von 100 % erkannt. Der positive Vorhersagewert erreichte damit 100 % [2]. 
  Beachte: Eine Lungenembolie mit Rechtsherzbelastung verläuft häufiger tödlich (9,5 % der Patienten starben, ohne RVD waren es 1,4 %) [2]
• Röntgenaufnahme des Thorax (Röntgen-Thorax/Brustkorb), in zwei Ebenen* – als Notfall-Basisdiagnostikum
  Beachte: Die Röntgenaufnahme des Thorax liefert meist keine spezifischen diagnostischen Hinweise für eine Lungenembolie.
  [Folgen eines Lungeninfarks: keilförmige pleuranahe Verschattungen; unilateraler Zwerchfellhochstand; neu aufgetretene Zeichen einer pulmonalen Hypertonie mit Erweiterung der Unterlappenarterie]
  
• Blutgasanalyse (BGA)*
  
• Pulsoxymetrie* – Verfahren, dass der kontinuierlichen nicht-invasiven Messung der Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes sowie der Pulsfrequenz dient. 
• Computertomographie (CT) mit thoraktaler Angiographie (Darstellung von Blutgefäßen; CT-Angiographie) der Pulmonalarterien (Computertomographie-Pulmonalisangiographie; CTPA); Indikationen:
  • als Basisdiagnostikum bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Lungenembolieverdacht und hoher klinischer Wahrscheinlichkeit
  • bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit auf eine LE bzw. einer mittleren oder niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit und positivem D‑Dimer-Test (Notfalldiagnostik der Wahl)
  • bzw. bei Patienten mit einem Wells-Score von mindestens 2 Punkten in der vereinfachten Version (siehe unter körperliche Untersuchung) [Goldstandard]
    Beachte:  Falls die CTPA eine vereinzelte subsegmentale LE detektiert, fragen Sie nach einer zweiten Meinung, um eine unnötige und potentiell gefährliche Antikoagulation zu vermeiden [Leitlinien: 2019 ESC Guidelines].
    
  Alternative Verfahren:
  • Lungenszintigraphie:Ventilations-Perfusions(V/Q)-Szintigraphie (insbesondere bei Kontrastmittelallergie, schwerer Niereninsuffizienz oder Schwangerschaft) (Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt): ca. 78 %; Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, durch das Verfahren auch als gesund erkannt werden): 98 %)
    Das Verfahren führt zu einer Strahlenbelastung von nur zwei mSv (milli-Sievert; zwei mSv ist die Strahlendosis, die jeder Mensch durch die natürliche Strahlung ausgesetzt ist) und ist gemäß der deutschen Leitlinie zur "Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie" geeignet für Schwangere und Patienten mit Niereninsuffizienz.
    Weitere Indikationen sind [4]:
    • Patienten, die schon einmal eine Lungenembolie erlitten haben
    • Patienten, bei denen der Röntgen-Thorax/Brustkorb keine Auffälligkeiten ergab
    • Patienten, bei denen eine Beinvenenthrombose per Sonographie (Ultraschalluntersuchung) nachgewiesen wurde
    • alle Patienten, bei denen das CT kein eindeutiges Ergebnis geliefert hat
    Ein Normalbefund in der Szintigraphie lässt die sichere Entscheidung zu, keine Antikoagulation einzuleiten.
  • Magnetresonanzangiographie (MRA): In der MRA-Gruppe traten innerhalb von sechs Monaten weniger schwerwiegende lungenemboliebedingte Komplikationen (MAPE = major adverse PE-related event)  auf als in der CTA-Gruppe (5,4 % versus 13,6 %) [5].
  • Kompressionssonographie der proximalen tiefen Beinvenen (s. u.) – im Falle relativer Kontraindikationen für eine computertomographische Diagnostik 
• Tripel-Ultraschall bei stabilen als auch bei instabilen Patienten (Venen, Herz, Lunge) [wichtigste Entscheidungshilfe für die initiale Einschätzung]
  
  • Kompressionssonographie (Ultraschalluntersuchung der großen Beinvenen) – bei Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose (TBVT); Nachweis einer Venenthrombose ist mit hoher Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) und Spezifität  (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden) möglich. [Goldstandard zum sicheren Nachweis bzw. Ausschluss von venösen Thrombosen der Extremitäten]
  • Echokardiographie (Echo) ggf. transösophageale Echokardiographie – beim klinisch instabilen Patienten ist das Echo der entscheidende diagnostische Schritt zur Abschätzung der rechtsventrikulären Druckbelastung und Dysfunktion [Parameter, die für eine hämodynamisch relevante Lungenembolie sprechen sind:
  • eingeschränkte Wandbewegung des rechten Ventrikels
  • rechtsventrikuläre Dilatation/Vergrößerung der rechten Herzkammer (wg. Blutstau in den Lungengefäßen)
  • gestörte (paradoxe) Bewegung des interventrikulären Septums
  • Trikuspidalklappeinsuffizienz]
  • Lungensonographie (Lungenultraschall) – s. u. Lungensonographie 
• Phlebographie (Darstellung der Venen durch Kontrastmittel in einer Röntgenuntersuchung) – zur Suche nach einer tiefen Venenthrombose (TVT), wenn die Kompressionssonographie ohne klaren Befund bleibt
• Magnetresonanztomographie/-angiographie des Thorax (Thorax-MRT/Thorax-MRA) – als Alternative bei Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für die CTPA oder die Lungenszintigraphie; nur in Zentren mit großer Expertise 
  

*Diese Untersuchungsverfahren sind ungeeignet eine Lungenembolie mit ausreichender Sicherheit zu bestätigen oder auszuschließen!

PERC-Kriterien ("pulmonary embolism rule-out") [3]

Eine sofortige CT-Pulmonalisangiographie (CTPA) soll danach nur durchgeführt werden, wenn eines der folgenden 8 PERC-Kriterien vorliegt:

• Anamnese (Krankengeschichte)
  • Patientenalter > 50 Jahre
  • Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose in der Vorgeschichte
  • Hormoneinnahme (orale Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie bzw. Einnahmen von Östrogenen bei männlichen oder weiblichen Patienten)
  • kürzliches Trauma oder kürzliche Operation
• Klinische Befunde/Labordiagnostik
  • Einseitige Beinschwellung
  • Hämoptyse (Bluthusten)
  • Arterielle Sauerstoffsättigung (SpO₂): ≤ 94 %
  • Pulsfrequenz: ≥ 100 Schläge/Minute
    • Anamnese
      • Patientenalter > 50 Jahre
      • Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose in der Vorgeschichte
      • Hormoneinnahme (orale Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie bzw. Einnahmen von Östrogenen bei männlichen oder weiblichen Patienten)
      • kürzliches Trauma oder kürzliche Operation
    • Klinische Befunde/Labordiagnostik
      • Einseitige Beinschwellung
      • Hämoptyse (Bluthusten)
      • Arterielle Sauerstoffsättigung (SpO₂): ≤ 94 %
      • Pulsfrequenz: ≥ 100 Schläge/Minute

Hinweis: Die Anwendung der PERC-Kriterien führt in den USA zu unter 2 % übersehenen Lungenembolien.

YEARS-Algorithmus zur Entscheidung für oder gegen eine sofortige CT-Pulmonalisangiographie (CTPA) [6]

*Bei Schwangeren Durchführung eines Kompressionsultraschall am betroffenen Bein, um bei einem positiven Befund auf jeden Fall eine Behandlung mit Antikoagulantien zu beginnen.

Bei erwachsenen Patienten vermeidet der Algorithmus ca. die Hälfte aller CT-Untersuchungen [6]; bei Schwangeren wird bei einem Drittel eine unnötige CT-Untersuchung erspart [7].

Prognosefaktoren

Das Verhältnis der Durchmesser des rechten und des linken Ventrikels (RV/LV-Quotient) mittels transversaler Computertomographie (CT) bestimmt, als quantitatives Maß für eine rechtsventrikuläre Insuffizienz, hat den stärksten Vorhersagewert für die Mortalität nach einer akuten Lungenembolie. Pathologisch hohe Quotienten waren mit einem Mortalitätsrisiko auf das 2,5-Fache innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten assoziiert. In Bezug auf das emboliebezogene Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) waren hohe RV/LV-Quotienten mit einem auf das Fünffache erhöhte Mortalitätsrisiko assoziiert [1].

Literatur

1. Meinel FG et al.: Predictive Value of Computed Tomography in Acute Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-Analysis. The American Journal of Medicine, online 10. Februar 2015; doi: 10.1016/j.amjmed.2015.01.023
2. Ates H et al.: A novel clinical index for the assessment of RVD in acute pulmonary embolism: Blood pressure index. Am J Emerg Med 2017, online 13. April; doi: 10.1016/j.ajem.2017.04.019
3. Kline JA et al.: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55.
4. Waxman AD et al.: Appropriate Use Criteria for Ventilation-Perfusion Imaging in Pulmonary Embolism. J Nucl Med. 2017 May;58(5):13N-15N.
5. Repplinger MD et al. Clinical outcomes after magnetic resonance angiography (MRA) versus computed tomographic angiography (CTA) for pulmonary embolism evaluation. Emerg Radiol 2018 May 10. doi: 10.1007/s10140-018-1609-8
6. van der Hulle T et al.: Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet Published:May 23, 2017 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1
7. van der Pol LM et al.: Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2019; 380:1139-1149 doi: 10.1056/NEJMoa1813865

Leitlinien

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) – The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J 2020;41,4:543-603,  https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
2. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. (AWMF-Registernummer: 065-002), Februar 2023 Kurzfassung Langfassung