Lungenembolie – Folgeerkrankungen

Im Folgenden die wichtigsten Erkrankungen bzw. Komplikationen, die durch eine Lungenembolie mit bedingt sein können:

Atmungssystem (J0-J99)

• Infarktpneumonie – Lungenentzündung, die sich im nicht mehr durchbluteten Lungenabschnitt manifestiert
• Lungenabszess – Bildung einer abgekapselten Eiteransammlung
• Pleuritis (Rippenfellentzündung)
• Pleuraerguss – Auftreten von Flüssigkeit im Spalt zwischen Lungen- und Rippenfell

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Akute Rechtsherzversagen (RHV) wg. RV-Ischämie (Minderdurchblutung der rechten Herzkammer (Ventrikel))
• Chronisches Cor pulmonale – Rechtsherzbelastung durch übermäßige Druckbelastung
• Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie/Lungenhochdruck (CTEPH; engl. chronic thromboembolic pulmonary hypertension) durch rezidivierende (wiederkehrende) Lungenembolien (chronische Thromboembolie):
  
  • Die 2-Jahres-Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) für die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) liegt bei circa 1-4 % [2, 3].
    
    • Symptome: Belastungsdyspnoe (Atemnot unter Belastung), Thoraxschmerz (Brustschmerzen), Abgeschlagenheit, Ödeme (Wassereinlagerungen) oder Synkopen (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) 
    • Diagnostik: Echokardiographie, gefolgt von einem Ventilations-Perfusions-Szintigramm; ggf. auch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung;
    • Therapie: operative Ausschälung des thrombotischen Materials, d. h. pulmonale Endarteriektomie (Verfahren, bei dem eine Arterie operativ freigelegt und eröffnet wird, um Engstellen zu beseitigen) unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine [1]; eine neue Behandlungsoption ist die pulmonale Ballonangioplastie (Ballonangioplastie (=Gefäßaufdehnung mittels eines Ballons) der Pulmonalarterien, BPA)
• Lungeninfarkt – Abgrenzung eines nicht mehr durchbluteten Lungenabschnittes
• Rezidivierende Lungenembolien
• Vorhofflimmern (VHF) (ca. 10 % der Patienten mit Lungenembolie präsentierten sich mit VHF; dieses hatte keinen oder allenfalls nur einen schwachen Einfluss auf die Prognose nach einer akuten Lungenembolie) [8]

Weiteres

• Akutphase: Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten) ca. 7-11 Prozent!
• Lungenembolie-Mortalitätsrate (Anzahl der Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum, bezogen auf die Anzahl der betreffenden Population) im Alter zwischen 15 und 55 Jahren [9]:
  • Frauen: 13 pro 1.000 Todesfälle (wg. Geschlechtsunterschied: Hormon- und Schwangerschafts-assoziiertes Thromboserisiko)
  • Männer: 2-7 pro 1.000 Todesfälle

Prognosefaktoren 

• Hypotonie (niedriger Blutdruck) nach einer akuten Lungenembolie führt zu einem Anstieg der Mortalitätsrate (Sterberate) auf über 15 %; Patienten mit Werten ≤ 120 mmHg hatten eine 20-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit während des Krankenhausaufenthaltes zu versterben. Gemäß einer Studie sind Cut-off-Werte von systolisch 119,5 bzw. diastolisch 66,5 mmHg Prädiktoren für die Krankenhaus-Mortalität. Über diese Schwellenwerte ließ sich das Todesrisiko im Krankenhaus genauer vorhersagen als über die Höhe des kardialen Troponin I [5].
• Rechtsventrikuläre Dysfunktion: Die rechtsventrikuläre Dysfunktion (RVD) wird durch einen Blutdruck-Index (blood pressure index, BPI) ≤ 1,7 mit einer Sensitivität von 92,8 % (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) und einer Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden) von 100 % erkannt. Eine Lungenembolie mit Rechtsherzbelastung verläuft häufiger tödlich (9,5 % der Patienten starben, ohne RVD waren es 1,4 %) [7].
• Ein metabolisches Syndrom erhöht das Rezidivrisiko (Wiederauftreten der Erkrankung für eine venöse Thromboembolie (VTE) (2,4-fach erhöhtes VTE-Risiko beim Vollbild des metabolischen Syndroms) [10].

„Pulmonary-Embolism-Severity-Index“ (sPESI) [6]

Interpretation

• 0 Punkte: 30-Tages-Mortalität Studien liegt bei ca. 1 % → Patient kann frühzeitig innerhalb der nächsten vier Tage (oder sogar innerhalb von 24 Stunden) entlassen werden, wenn er hämodynamisch stabil ist und es gibt keine Gründe, die dagegen sprechen.
• ≥ 1 Punkte: Bestimmung der rechtsventrikulären Funktion mittels CT-Angiographie (CTPE) oder transthorakaler Echokardiographie (TTE) sowie kardiale Biomarker (BNP, NT-proBNP, Troponin I und T) 
  • rechtsventrikuläre Dysfunktion + positiver Biomarker-Test → Risiko des Patienten ist als intermediär-hoch einzustufen (sonst intermediär-niedrig) → Eine systemische Thrombolysetherapie (Auflösung eines Thrombus (Blutgerinnsel) mit Hilfe von Medikamenten) ist in Betracht zu ziehen.

Hinweis: Schwangere sind im sPESI nicht berücksichtigt; deren vorzeitige Entlastung sollte allerdings gut überdacht werden!

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

CTEPH-Score nach Klok et al. [4]

Interpretation

• > 7 Punkte: 10%iges CTEPH-Risiko
• 7 Punkte (Schwellenwert): Diagnostik zum Ausschluss einer CTEPH erforderlich 
• < 7 Punkte: 0,38%iges CTEPH-Risiko

Weitere Prädiktoren für eine CTEPH:

• frühere thromboembolische Erkrankung
• große Thrombus-Last (CT-A) bei einer akuten LE
• rechtsventrikuläre Dysfunktion in der Echokardiographie bei der akuten LE
• maligne und chronisch-entzündliche Komorbiditäten
• Thrombophilie (Neigung zur Thrombose)
• klinische Symptomatik (Dyspnoe (Atemnot); eingeschränkte Belastbarkeit)

Literatur

1. Konstantinides S et al.: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014; 35: 3033-3080; doi: 10.1093/eurheartj/ehu283
   
2. Pengo V et al.: Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2257-64.
3. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R et al.: Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130: 172-5
   
4. Klok FA et al.: Predicting CTEPH after acute pulmonary embolism, Abstrakt. Jahrestagung der European Respiratory Society (ERS), Amsterdam, 2015
5. Keller K et al.: Blood pressure for outcome prediction and risk stratification in acute pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2015; 33: 1617-21
6. Aujesky D et al.: Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Oct 15;172(8):1041-6. Epub 2005 Jul 14.
7. Ates H et al.: A novel clinical index for the assessment of RVD in acute pulmonary embolism: Blood pressure index. Am J Emerg Med 2017, online 13. April; doi: 10.1016/j.ajem.2017.04.019
8. Ebner M et al.: Atrial fibrillation is frequent but does not affect risk stratification in pulmonary embolism. J Intern Med 2019; https://doi.org/10.1111/JOIM.12985
9. Barco S et al.: Trends in mortality related to pulmonary embolism in the European Region, 2000-15: analysis of vital registration data from the WHO Mortality Database Lancet Respiratory Medicine 2020;8,3:277-87 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30354-6
10. Stewart LK, Kline JA: Metabolic syndrome increases risk of venous thromboembolism recurrence after acute deep vein thrombosis Thrombosis and Hemostasis 2020;4(1):127-135