Atemstillstand (Apnoe) – Weitere Therapie

Reanimation (Wiederbelebung)

Der Start der Reanimation beginnt in folgenden Schritten:

1. Keine Reaktion und keine normale Atmung → Notruf 112
2. 30 Thoraxkompressionen
3. 2 Beatmungen
4. weiter CPR 30 : 2
5. sobald ein AED eintrifft – einschalten und den Anweisungen folgen.

Legende

CPR: kardiopulmonale Reanimation (engl.: cardiopulmonary resuscitation, CPR) 
AED: automatisierter externer Defibrillator

Erste Hilfe bei Herzstillstand, d. h. Versuch der Wiederbelebung durch den Ersthelfer vor Ankunft der Notärzte hat einen großen Einfluss auf die Überlebenschance. Gemäß einer Studie waren Patienten mit Wiederbelebungsversuch durch Ersthelfer nach 30 Tagen noch in 10,5 % der Fälle am Leben, dagegen waren Patienten ohne Wiederbelebungsversuch durch Ersthelfer nur noch in 4 % der Fälle am Leben [3].

Beachte: Eine stabile Seitenlage kann es erschweren, dass ein Atemstillstand rasch erkannt wird und mit einer Herzmassage zu beginnen ist [8].
Fazit: Die stabile Seitenlage behindert die Einschätzung der Atemtätigkeit.

Allgemeines

• Eine kardiopulmonale Reanimation (engl.: cardiopulmonary resuscitation, CPR) ist erforderlich bei Herz- und/oder Atemstillstand
• Die Wiederbelebung des Herzens wird durch Herzmassage, Defibrillation (Schockgeber; Behandlungsmethode gegen lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen) und Verabreichung von Medikamenten durchgeführt
• Die Therapie beim Atemstillstand beinhaltet das Freimachen der Atemwege und die künstliche Beatmung zur Wiederherstellung des Gasaustausches in der Lunge
• Man kann den Basic-Life-Support vom Advanced-Life-Support (durch professionelle Helfer) unterscheiden.
• Nach prähospitalem Kreislaufstillstand sind die Überlebenschancen höher, wenn die Patienten in spezielle Zentren (Cardiac Arrest Center) eingeliefert werden. Dieses gilt in Einzelfällen auch unterlaufender Reanimation [4].

Indikationen

• Herzstillstand ‒ vor allem durch Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und Herzrhythmusstörungen bedingt
• Atemstillstand

Der European Resuscitation Council (ERC) nennt folgende Situationen, bei denen professionelle Helfer bei Kindern und Erwachsenen erwägen sollten, eine Reanimation zu unterlassen: 

• Sicherheit der Ersthelfer ist nicht gewährleistet.
• Eine offensichtlich tödliche Verletzung liegt vor oder der irreversible Tod ist eingetreten (sichere Todeszeichen).
• Wenn trotz laufender erweiterter Reanimationsmaßnahmen eine Asystolie ohne reversible Ursache länger als 20 Minuten besteht.
• Es liegt eine gültige und zutreffende Patientenverfügung vor.

Vorgehen bei einer Reanimation

• Bewusstsein prüfen, Hilfe rufen, ggf. AED (automatisierter externer Defibrillator) anbringen
• A ‒ Atemwege frei machen
• B ‒ Beatmung
• C ‒ Circulation (Herzdruckmassage)
• D ‒ Drugs (Medikamente)

Bewusstsein prüfen (Basic-Life-Support)

• Person ansprechen, schütteln
• Wenn keine Reaktion: Hilfe rufen, Rückenlagerung

Atemwege freimachen (Basic-Life-Support)

• Überstrecken des Halses
• Anheben des Kinns
• Professionelle Helfer verwenden Absauggeräte, Atemwegshilfen wie Güdel-Tubus (zum Offenhalten der oberen Atemwege)
  

Äußere Herzdruckmassage (Basic-Life-Support) [4]

• Patient liegt auf harter Unterlage in Rückenlage.
• Der Druckpunkt liegt in der Mitte des Brustkorbs.
• Der Druck muss mit den Handballen platziert werden.
• Der Brustkorb soll zwischen 5 und 6 Zentimeter eingedrückt werden.
• Die Druckfrequenz soll zwischen 100-120/ Minute liegen.
• Der Brustkorb muss nach der Kompression komplett entlastet werden, d. h. während der Entlastungsphase nicht weiter auf das Brustbein stützen („leaning“), da dieses neben der Vollständigkeit auch die Geschwindigkeit der Dekompression, d. h. Entlastung, beeinträchtigen kann; die Hand wird jedoch nicht abgehoben. Dabei ist zu beachten: Kompression : Entlastung = 1 : 1.
  Für den Erfolg der kardiopulmonalen Reanimation scheint die Geschwindigkeit ein wichtiger Faktor zu sein, mit der die Dekompression erreicht wird (cardiac compression release velocity, CCRV) [1].
• Der Helfer kniet seitlich neben dem Patienten; der Oberkörper ist senkrecht über dem Druckpunkt; die Ellenbogen werden durchgedrückt.
• Die Helfer sollten nach circa 2 Minuten wechseln.
• Grundsätzlich wird bei der Laienreanimation (30:2-Methode) mit 30 Kompressionen begonnen, dann folgen 2 Beatmungen.
• Die Kompressionen haben einen höheren Stellenwert in der kardiopulmonalen Reanimation als die Beatmung; in den ersten Minuten nach einem Herzstillstand ist der Sauerstoffgehalt im Blut noch ausreichend.
  
• Reanimationsdauer:
  • mindestens 20 Minuten; einige Leitlinien geben keine konkreten Empfehlungen
  • Vornahme eines strukturierten Assessment nach drei Zyklen der kardiopulmonalen Reanimation und einer Rhythmusanalyse

In einer Studie mit über 11.00 Patienten (aus der ROC- und PRIMED-Studie) betrug die mittlere Reanimationsdauer 20 Minuten, 13,5 Minuten bei Patienten, deren Kreislauf spontan wiederkehrte, 23,4 Minuten bei denen, wo dieses nicht der Fall war [5]. 

Gefahren der Herzdruckmassage

• Rippen-/Rippenserienbrüche ‒ vor allem bei falschem Druckpunkt oder älteren Patienten
  → Reanimation nicht unterbrechen/abbrechen

Beatmung (Basic-Life-Support)

• Ohne Hilfsmittel: Mund-zu-Mund-/Mund-zu-Nase-Beatmung
• Mit Hilfsmittel: Professionelle Helfer nutzen zur Sicherung der Atemwege Endotracheltuben (Beatmungsschlauch, einer Hohlsonde aus Kunststoff), Larynxmasken (Kehlkopfmaske, Mittel zum Offenhalten der Atemwege) etc.
• Zwei Beatmungen sollen nicht länger als 5 Sekunden dauern.

Ideale Handstellung für die Herzdruckmassage

• Technik mit überlappenden Händen schnitt beim QCPR-Gesamtwert, der Qualität der Ausdehnung des Brustkorbs nach Entlastung, der Brustkorbeindrückung und bei der medianen Tiefe der Brustkorbkompression etwas besser ab [18].

Gefahren der Beatmung

• Hyperventilation (vertiefte und/oder beschleunigte Atmung, d. h. eine über den Bedarf gesteigerte Lungenbelüftung) kann die Auswurfleistung des Herzens vermindern.
• Hyperventilation erhöht die Gefahr der Regurgitation (Zurückfließen von Mageninhalt in den Rachenraum).
• Das Risiko einer Infektion während der Atemspende ist extrem gering.

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (Advanced-Life-Support) 

• Defibrillation (Behandlungsmethode/Schockgeber gegen die lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen) bei Kammerflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie/Kammertachykardie
  Beachte: Bei pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) bzw. Elektro-Mechanische Dissoziation (EMD) bleibt eine Defibrillation wirkungslos.
  Nach erfolgreicher Defibrillation von Kammerflimmern außerhalb eines Krankenhauses kommt es bei fast 2/3 der Patienten innerhalb von 1 Minute erneut zum Kammerflimmern – in den meisten Fällen sogar schon innerhalb von 30 Sekunden [12].
  
• Intubation ‒ Einführen eines Endotrachealtubus zur Sicherung des Atemwegs; als Alternativen gelten supraglottische Atemwegshilfen (SGA)
• Applikation von Medikamenten (z. B. Adrenalin)

Abbruch der Reanimation

„Advance Life Support Termination of Resuscitation“-Regel (ALS-TOR) helfen bei der Entscheidung, ob ein Wiederbelebungsversuch aussichtslos ist. Die ALS-TOR-Regel empfiehlt den Abbruch, wenn

• kein Elektroschock ausgelöst wurde,
• bei einem unbeobachteten Herz-Kreislauf-Stillstand außerhalb des Krankenhauses („out-of-hospital cardiac arrest“, OHCA),
• keine Laienreanimation durchgeführt wurde und
• vor dem Transport keine Rückkehr des Spontankreislaufs („return of spontaneous circulation“, ROSC) erreicht wurde.

Die TOR-Regel empfiehlt bei 96 Prozent der die ersten 30 Tage überlebenden Patienten den Transport.
Der positive Vorhersagewert (PPV) – also die Wahrscheinlichkeit des Todes, falls die TOR-Regel greift – liegt bei 99-100 Prozent (Fehlerrate von < 1 Prozent).

Sowohl für Frauen als auch für Männer hat der ALS-TOR eine hohe Spezifität und eine niedrige Missrate für die Vorhersage des 30-tägigen OHCA-Überlebens [16].

Nach erfolgreicher Reanimation [4]

• Temperaturmanagement: Nach Kreislaufstillstand bewusstlose Patienten sollen unabhängig vom initialen Herzrhythmus für mindestens 24 Stunden auf 33 oder 36 °C gekühlt werden. Fieber muss ebenso wie Hyperoxie (Sauerstoffüberangebot) jedem Fall für 72 Stunden vermieden werden.

Reanimation bei Kindern

• Bei Kindern mit Herz-Kreislauf-/Atemstillstand wird initial fünfmal beatmet; danach wird die Reanimation mit 15 Thoraxkompressionen im Wechsel mit zwei Beatmungen fortgeführt; Laien können alternativ auch mit dem Verhältnis 30:2 reanimieren, wie es aus der Reanimation von Erwachsenen bekannt sein sollte.
• Bei Kindern mit Herzstillstand führte die Reanimation (engl. cardiopulmonary resuscitation, CPR) mit Beatmung (engl. rescue breathing-CPR, RB-CPR) im Vergleich zur CPR mit alleiniger Thoraxkompression (CO-CPR) seltener zu ungünstigen neurologischen Outcome bei der Entlassung aus dem Krankenhaus. Besonders bei Säuglingen war kein Nutzen der CO-CPR erkennbar [15].
  Fazit: Kinder und vor allem Säuglinge sollten bevorzugt eine RB-CPR erhalten.

Outcome (Behandlungserfolg)

• Eine randomisierte Studie mit Patienten, die einen Herzstillstand hatten, zeigten keine signifikanten Unterschiede bei den Überlebensraten nach zwei verschiedene Methoden der kardiopulmonalen Reanimation: sowohl die 30:2-Methode (s. o) als auch die kontinuierliche Thoraxkompression mit asynchroner Beatmung (KTK) waren erfolgreich [13]. Allerdings war bei der KTK die Überlebenschance bei Adhärenz (= richtiger Durchführung) um 28 % niedriger als bei Nichtadhärenz, während sie bei 30:2 bei richtiger Durchführung um 5 % höher war als bei falscher (Odds Ratio: 0,72 vs. 1,05) [14].
• Outcome von 102.000 Patienten mit Herzstillstand außerhalb der Klinik [2]:
  
  • 31 % anhaltende Rückkehr des Spontankreislaufs (mindestens 20 Minuten Puls); Rückkehr des Spontankreislaufs lag in den Gruppen der 45- bis 80-Jährigen weitgehend konstant bei etwa 30 %
  • 9,6 % konnte lebend die Klinik verlassen; Subgruppenanalyse: nach der Wiederbelebung konnten die Klinik verlassen:
    
    • 16,7 % der unter 20-Jährigen
    • 1,7 % der reanimierten Hochbetagten
  • 7,9 % trug keine gravierenden neurologischen Schäden davon (definiert als Wert von ein oder zwei Punkten nach der Cerebral Performance Category, CPC)
  • 88 % der erfolgreich reanimierten Patienten unter 20-Jährigen hatten keine gravierenden neurologische Schäden
  • 70 % der reanimierten Hochbetagten hatten keine gravierenden neurologische Schäden

Weitere Hinweise

• Patienten, die durch eine Laienreanimation mittels eines AED (automatisierter externer Defibrillator) reanimiert wurden, hatten das absolute Risiko auf einen Tod oder eine Pflegebedürftigkeit von nur 2,0 % (0,0-4,2). Das Risiko war sogar niedriger als in den Fällen, in denen medizinische Ersthelfer, die in der Regel später eintreffen, die Reanimation durchführten (3,7 %; 2,5-4,9) [9].
• Patienten, die im innerklinischen Bereich wg. eines Herzstillstandes innerhalb von 15 Minuten intubiert ("Einführen einer Hohlsonde in die Luftröhre") wurden, hatten eine höhere Mortalität (Sterberate) als die nicht intubierten Kontrollpatienten (16,4 % vs. 19,4 %). Dieses galt auch für ein gutes funktionelles Ergebnis (= höchstens mäßiges neurologisches Defizit) (10,6 % vs. 13,6 %). Die Gruppe der Patienten, die initial einen schockbaren Rhythmus hatten, zeigte ein besseres Überleben ohne Intubation (39,2 % vs 26,8 %) [7].
• Personen, die einen Herzstillstand erlitten haben und Statine eingenommen hatten, haben bessere Chancen, das Ereignis zu überleben als Personen ohne vorangegangene Statin-Therapie [6]:
  • 19 % höhere Chance nach dem Herzstillstand lebend ein Krankenhaus
  • 47 % höhere Chance lebend aus der Klinik entlassen zu werden
  • 50 % höhere Chance ein Jahr nach dem Ereignis noch am Leben zu sein
• Registerdaten aus Schweden zeigen, dass bei einem präklinischen Herzstillstand die alleinige Thoraxkompression Leben rettet [11].
  • nur Herzdruckmassage (CO-CPR, compression-only cardiopulmunary resuscitation) überlebten 14,3 Prozent Patienten mit Herzstillstand die ersten 30 Tage (im Jahr 2000 waren es nur acht Prozent gewesen; 2000 wurden in Schweden die CPR-Richtlinien (engl.: cardiopulmonary resuscitation) geändert: selbst ausgebildete Ersthelfer dürfen auf die Mund-zu-Mund-Beatmung verzichten, wenn sie Ekel empfinden)
  • klassische Wiederbelebung mit Beatmung (S-CPR): 16,2 Prozent der Patienten wurden gerettet
  • Beachte: Die CO-CPR war der klassischen Wiederbelebung mit Beatmung unterlegen, wenn die Rettungskräfte später als 10 Minuten nach dem Herzstillstand eintrafen. Dieses ist nicht erstaunlich, da der verbliebene Sauerstoff in Blut und Lunge nach 10 Minuten verbraucht ist.
• "Lazarus-Phänomen“, d. h.  spontaner Wiedereintritt von Zirkulation und Atmung nach scheinbar erfolglosen und abgebrochenen Reanimationsbemühungen. In der Literatur der vergangenen 40 Jahren wurden 76 Fälle zusammengetragen. Im Median kehrte die Spontanzirkulation 5 Minuten nach Abbruch der Reanimation zurück [17].
  Fazit: Nach Therapieabbruch sollten Patienten noch eine Weile beobachtet bzw. am Monitor belassen werden.

Mögliche Komplikationen [10]

• Rippenfrakturen (Rippenbrüche: manuelle Reanimation versus mechanischer Reanimation: 77 % versus 96 %)
• Sternumfrakturen (Brustbeinbrüche: manuelle Reanimation versus mechanischer Reanimation: 38 % versus 80 %)
• Weichteilverletzungen (manuelle Reanimation versus mechanischer Reanimation: 1,9 % versus 10 %; darunter waren Weichteilverletzungen, die potentiell lebensbedrohlich waren)

Literatur

1. Kovacs A et al.: Chest Compression Release Velocity: Association with Survival and Favorable Neurologic Outcome after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Resuscitation 2015, online 29. April; doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.04.026
2. Andersen LW et al.: The relationship between age and outcome in out-of-hospital cardiac arrest patients. Resuscitation 2015, online 1. Juni; doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.05.015
3. Hasselqvist-Ax I et al.: Early Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2015; 372:2307-2315June 11, 2015 doi: 10.1056/NEJMoa1405796
4. Leitlinien Kompakt: Reanimation 2021. Deutscher Rat für Wiederbelebung – German Resuscitation Council e.V. (GRC)
5. Reynolds J, Grunau, B; Rittenberger J et al.: The Association Between Duration of Resuscitation and Favorable Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Implications for Prolonging or Terminating Resuscitation. Circulation 2016 Oct 19. pii: CIRCULATIONAHA.116.023309. [Epub ahead of print]
6. Ping-Hsun Yu: Use of statins before cardiac arrest may aid survival afterwards, Präsentation beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2016, 12.-16. November 2016, New Orleans
7. Andersen LW et al.: Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA 2017, online 24. Januar; doi: 10.1001/jama.2016.20165
8. Freire-Tellado M et al.: Does lying in the recovery position increase the likelihood of not delivering cardiopulmonary resuscitation? Resuscitation 2017, online 9. April; doi: 10.1016/j.resuscitation.2017.03.008
9. Kragholm K et al.: Bystander Efforts and 1-Year Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2017; 376:1737-1747 May 4, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1601891
10. Friberg N et al.: Skeletal and soft tissue injuries after manual and mechanical chest compression. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 11. Januar 2019. https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcy062
11. Riva G et al.: Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest After Standard Cardiopulmonary Resuscitation or Chest Compressions Only Before Arrival of Emergency Medical Services: Nationwide Study During Three Guideline Periods. Circulation. 2019;0 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038179
12. Spies DM et al.: Time to change the times? Time of Recurrence of Ventricular Fibrillation during OHCA. Resuscitation 2020; https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.09.029
13. Nichol G et al.: Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR. N Engl J Med. 2015;373:2203‐ 2214. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1509139
14. Schmicker RH et al.: CPR compression strategy 30:2 is difficult to adhere to, but has better survival than continuous chest compressions when done correctly. Resuscitation 2021; https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.05.027
15. Naim NY et al.: Compression-Only Versus Rescue-Breathing Cardiopulmonary Resuscitation After Pediatric Out-of-Hospital Cardiac Arrest. J Am Coll Cardiol 2021;78(10):1042-52; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.06.042
16. Smits RLA et al.: Termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest in women and men: An ESCAPE-NET project Resuscitation February 13, 2023 doi:https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2023.109721
17. Mavrovounis G et al.: From flatline to lifeline: A scoping review of the Lazarus phenomenon. Am J Emerg Med 2023; https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.07.017
18. Marquis A et al.: Comparison of chest compression quality between the overlapping hands and interlocking hands techniques: A randomised cross-over trial. Am J Emerg Med 2023; https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.08.039

Leitlinien

1. Leitlinien Kompakt: Reanimation 2021. Deutscher Rat für Wiederbelebung – German Resuscitation Council e.V. (GRC)
2. Gräsner J.-T. et al.: European Resuscitation Council Guidelines 2021: Epidemiology of cardiac arrest in Europe. Published by Elsevier B.V. März 2021. doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.007