Pfortaderhochdruck (Portale Hypertonie) – Operative Therapie

Die akute Blutung aus Ösophagusvarizen (vergrößerte Venen in der Speiseröhre) oder Fundusvarizen (vergrößerte Venen im Bereich der Magenkuppel) stellt eine lebensbedrohliche Komplikation der portalen Hypertonie dar und erfordert ein strukturiertes Vorgehen. Die Therapie zielt auf die Blutstillung, Vermeidung von Komplikationen und Sekundärprophylaxe ab.

Akute Maßnahmen zur Blutstillung

1. Gummibandligatur (GBL)

• Beschreibung: Endoskopisches Verfahren, bei dem Varizen mit elastischen Bändern abgebunden werden, um die Blutversorgung zu unterbrechen.
• Vorteile:
  • Methode der Wahl bei Ösophagusvarizen.
  • Niedrigere Komplikationsrate als die Varizensklerosierung (Krampfaderverödung).
• Anwendung: Wiederholte Sitzungen erforderlich, um verbleibende Varizen zu behandeln.

2. Varizensklerosierung (Sklerotherapie)

• Beschreibung: Endoskopische Injektion eines Sklerosans (z. B. Polidocanol), das durch einen Entzündungsreiz zur Verödung der Varizen führt.
• Indikation: Alternative bei fehlender Verfügbarkeit der Gummibandligatur.
• Komplikationen:
  • Perforation (Durchbohrung der Speiseröhre)
  • Strikturen (hochgradige Verengungen der Speiseröhre)
  • Pleuraerguss und Perikarderguss (Flüssigkeitsansammlungen im Brust- oder Herzbereich)
  • Fieber und Bakteriämie (Bakterien im Blut)
  • Komplikationsrate: ca. 10 %

3. Histoacryl (Kunststoffkleber)

• Beschreibung: Injektion von Histoacryl in Magenfundusvarizen, insbesondere bei Varizen, die mit Gummibandligaturen nicht ausreichend behandelt werden können.
• Indikation: Fundusvarizenblutung.

4. Sondentamponade

• Beschreibung: Mechanische Kompression der Varizen durch Aufblasen eines Ballons (z. B. Sengstaken-Blakemore-Sonde oder Linton-Nachlas-Sonde).
• Indikation: Nur bei persistierender Blutung, wenn endoskopische Maßnahmen nicht ausreichen.
• Komplikationen:
  • Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre)
  • Ösophagusnekrose (Absterben von Schleimhaut der Speiseröhre)
  • Ösophagusruptur (Speiseröhrenriss)
  • Pneumonie (durch Aspiration von Magensaft)
  • Komplikationsrate: 10–20 %
• Einschränkung: Nur als kurzfristige Maßnahme.

5. Selbstexpandierender Metall-Stent (SEMS)

• Beschreibung: Ein Metall-Stent mit Kunststoffüberzug (z. B. Ella-Stent) wird endoskopisch im distalen Ösophagus platziert.
• Indikation: Reserveverfahren beim Versagen anderer Maßnahmen.
• Dauer: Stentverbleib für 1-2 Wochen.

Sekundärprophylaxe: Rezidivprophylaxe

Rationale:

• Das Risiko einer erneuten Blutung ist hoch:
  • Innerhalb von 10 Tagen: 35 %
  • Innerhalb eines Jahres: 70 %

Maßnahmen:

• Kombinationstherapie aus:
  • Gummibandligatur (GBL): Regelmäßige endoskopische Sitzungen zur Behandlung verbliebener Varizen.
  • Medikamentöse Therapie: Einsatz von nicht-selektiven Betablockern (z. B. Propranolol oder Nadolol), um den portalen Druck zu senken.

Zusammenfassung der Therapieansätze

• Erstlinientherapie: Gummibandligatur bei Ösophagusvarizen, Histoacryl bei Fundusvarizen.
• Reserveverfahren: Varizensklerosierung, Sondentamponade und Metall-Stents in spezifischen Fällen.
• Sekundärprophylaxe: Obligatorisch zur Reduktion der Rezidivrate, vorzugsweise durch Kombination aus endoskopischer und medikamentöser Therapie.