Leberschrumpfung (Leberzirrhose) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Verzögerung des Progredienz (Fortschreiten) der Leberzirrhose durch Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung.

Therapieempfehlungen

• Patienten mit Leberzirrhose sollen bei HBV-DNA-Nachweis unabhängig von der Höhe der Virämie (Vorhandensein von Viren im Blut) antiviral (Behandlung mit einem Virostatikum/Stoff, der die Vermehrung von Viren hemmen) behandelt werden.
• Eine medikamentöse Therapie der Leberzirrhose besteht nicht. Eine medikamentöse Therapie der Komplikationen (s. u.) ist jedoch in gewissem Rahmen möglich:
  
  • Aszites (Bauchwassersucht): Diuretika (entwässernde Arzneimittel):bei moderatem Aszites: kaliumsparende Spironolacton (initial 100 mg/d); reagiert der Patient nicht ausreichend innerhalb von 2 bis 3 Wochen auf 200 mg Spironolacton, wird eine orales Schleifendiuretikum hinzugegeben.
    Beachte: Bei ausgeprägter Hyponatriämie (Natriummangel;
  • Spontan-bakterielle Peritonitis (SBP)/Bauchfellentzündung : Antibiotikatherapie (Norfloxacin in der ersten Linie und Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Ciprofloxacin in der Zweitlinie); erwäge Primärprophylaxe vor Lebertransplantation (LTx) oder bei Hochrisikopatienten, die neben niedrigem Aszitesprotein (< 1,5 g/dl) einen weiteren Risikofaktor wie fortgeschrittene hepatische Insuffizienz (Child-Pugh-Score > 9 mit Bilirubin > 3 mg/dl) oder Niereninsuffizienz (Kreatinin > 1,2 mg/dl, Harnstoff > 25 mg/dl oder Natrium < 130 mmol/l) aufweisen.
    Leitliniengerecht ist in drei Fällen eine Antibiotikaprophylaxe indiziert: Wenn eine akute obere gastrointestinale Blutung vorliegt, zur Sekundärprophylaxe eines Rezidivs und bei erhöhtem Risikoprofil des Patienten.
    Bei Versagen der medikamentösen Therapie:
    
    • Parazentese (mechanischer Ableitung der Flüssigkeit)/Aszitespunktion oder die Einlage eines TIPS (auch TIPSS; transjugulärer intrahepatischer portosystemischer (Stent-)Shunt).
    • Bei der Parazentese muss an eine Albumin-Substitution bei hohem Punktionsvolumen gedacht werden.
      
  • Hepatische Enzephalopathie (HE) (krankhafte, nicht entzündliche Veränderung des Gehirns aufgrund einer schwerwiegenden Leberfunktionsstörung; häufigste Komplikation der Leberzirrhose, mit breitem Spektrum neuropsychiatrischer Störungen (Beeinträchtigung von: Bewusstsein; Gedächtnis und Kognition; motorische Fähigkeit; Persönlichkeit): Gabe von nicht absorbierbaren Disacchariden wie Lactulose (osmotisch wirkende Laxantien) oder Lactitol (synthetischer Zuckeraustauschstoff); Rifaximin (darmselektives Antibiotikum): falls eine alleinige Gabe eines nicht absorbierbaren Disaccharids nicht ausreichend wirksam und ein Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) ohne Auslöser eingetreten ist.
  • Hepatopulmonales Syndrom (HPS): einzige Therapieoption: Langzeit-Sauerstofftherapie neben der kurativen Lebertransplantation
  • Portale Hypertonie (Pfortaderhochdruck): Vasopressin; Somatostatin(-Derivate); bei der Therapie der akuten Varizenblutung sollte immer auch eine Antibiose (Antibiotikatherapie) eingesetzt werden; Therapiedauer 3-5 d
  • Hepatorenales Syndrom (HRS) (funktionelle, potentiell reversible renale Dysfunktion (schwere Nierenfunktionsstörung aufgrund der Leberzirrhose): Vasopressin (Terlipressin; alternative Gabe von Noradrenalin unter intensivmedizinischen Bedingungen)/Antidiuretische Hormon (ADH) und Albumin; Alternative: Albumin + Midodrin + Octreotid
• Lebertransplantation – diese ist erst indiziert, wenn die Leberzirrhose dekompensiert
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

• Eine Studie weist bei Patienten mit Leberzirrhose und spontan bakterielle Peritonitis/Bauchfellentzündung (SBP) nach, das nicht-selektive ß-Blocker (NSBB) zu einer Verschlechterung der systemischen Hämodynamik (Blutfluss) führen und das Risiko für die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms (s. o.) und eines akuten Nierenversagens erhöhen. Das bedeutet, dass das transplantationsfreie Überleben durch reduziert wird [1].
• Bei Patienten mit Leberzirrhose und klinisch signifikanter portaler Hypertension/Lungenhochdruck (hepatisch-venösen Druckgradienten (HVPG) von ≥ 10 mmHg) führen nicht-selektive Betablocker (NSBB; hier: Propanolol) konnte der HVPG im Gegensatz zur Placebo-Gruppe signifikant reduziert werden; des Weiteren war ein signifikanter Einfluss auf eine geringere Rate hepatischer Dekompensationen mit Entwicklung von Aszites und Spontan-Bakteriellen-Peritonitiden (p=0,0297) nachzuweisen [4].
  Hinweis: Heute wird statt Propranolol zumeist Carvedilol eingesetzt.
• Albumintherapie
  • Patienten mit einer dekompensierten Leberzirrhose mit einer zusätzlichen Langzeitbehandlung mit Humanalbumin leben länger als unter einer Standardbehandlung (Follow-up von 18 Monaten: Reduktion der Mortalität um 38 %) [2].
  • Tägliche Albumin-Infusionen – mit dem Ziel, die Serumkonzentration auf mindestens 30g/l zu steigern –, haben Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose nicht vor Infektionen, Nierenversagen oder Tod geschützt [5].
• Der Nutzen des Vasopressors Terlipressin wurde beim hepatorenalen Syndrom vom Typ 1 bestätigt. In einer Phase-III-Studie wurde der primäre Endpunkt erreicht: Verbesserung der Nierenfunktion mit 2 aufeinanderfolgenden Serum­krea­tininwerten von 1,5 mg/dl oder weniger im Abstand von mindestens 2 Stunden sowie ein Überleben ohne Nierenersatztherapie für mindestens 10 Tage nach Abschluss der Behandlung. Das Ziel erreichten in der Terlipressin-Gruppe von 63 Patienten (32 %) gegenüber nur 17 Patienten (17 %) in der Placebo­gruppe. Eine Verbesserung des Gesamtüberlebens wurde allerdings nicht erreicht! [6].
  Beachte: Bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ eins kann Terlipressin eine schwere oder letale Ateminsuffizienz auslösen. Des Weiteren ist bei diesen Patienten das Risiko für Sepsis/septischen Schock erhöht [7].
  

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit der Leber sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3, E)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Mariendistelfrucht-Extrakt (Silymarin))
• Weitere Vitalstoffe (Cholin, Probiotika)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Mandorfer M et al.: Nonselective β Blockers Increase Risk for Hepatorenal Syndrome and Death in Patients With Cirrhosis and Spontaneous Bacterial Peritonitis. Gastroenterology 2014;146:1680-1690 
2. Caraceni P et al.: Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet Volume 391, No. 10138, p2417–2429, 16 June 2018 doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30840-7
3. Villanueva et al.: β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial; Lancet. 2019 Apr 20;393(10181):1597-1608. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31875-0. Epub 2019 Mar 22.
4. Villanueva et al.: β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial; Lancet. 2019 Apr 20;393(10181):1597-1608. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31875-0. Epub 2019 Mar 22.
5. China L et al.: A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis. N Engl J Med . 2021 Mar 4;384(9):808-817 doi: 10.1056/NEJMoa2022166
6. Wong F et al.: Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome N Engl J Med . 2021 Mar 4;384(9):818-828. doi: 10.1056/NEJMoa2008290.
7. Rote-Hand-Brief zu Terlipressin: Schwere oder letale Ateminsuffizienz und Sepsis/septischer Schock bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1. AkdÄ Drug Safety Mail | 2022-49

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose. (AWMF-Registernummer: 021-017), November 2018 Langfassung