Leberkrebs (Leberzellkarzinom) – Operative Therapie

Die chirurgische Therapie ist zurzeit die einzige Option zur kurativen ("heilenden") Behandlung des primären Leberzellkarzinoms (hepatozelluläres Karzinom, abgekürzt HCC, bzw. Carcinoma hepatocellulare):

• Eine Resektion eines HCC ohne Leberzirrhose soll erfolgen, wenn eine komplette Resektion (R0-Resektion) möglich ist.
• Therapie der ersten Wahl ist die totale Hepatektomie (komplette Entfernung der Leber) und orthotope Lebertransplantation zur gleichzeitigen Therapie des hepatozellulären Karzinoms und der Grunderkrankung (bei weniger als 5 % der Patienten durchführbar).
  Siehe dazu auch unter Klassifikation/Milan-Kriterien (Mailand-Kriterien).
  
  • Die Möglichkeit ein Teilorgan eines Lebendspenders zu erhalten, senkt die Mortalität (Sterberate) von HCC-Patienten um bis zu 49 % im Verlauf von gut drei Jahren [5].
• Eine Leberresektion (chirurgische Leberteilentfernung) kann in Stadium I bis III sinnvoll sein. Es muss jedoch das Vorliegen weiterer nichtmaligner Lebererkrankungen berücksichtigt werden. Das bedeutet bei Patienten mit Leberzirrhose, dass die Leberfunktion ausreichend gut sein muss. Es darf zudem keine höhergradige portale Hypertonie (portale Hypertension; Pfortaderhochdruck), keine Bilirubinerhöhung (> 2 mg/dl), keine Splenomegalie (Milzvergrößerung) oder Thrombozytopenie (< 100/nl; Mangel an Blutplättchen) vorliegen.
• Ca. 75 % aller Fälle sind zum Zeitpunkt der Diagnose nicht mehr operabel.
• Zur Überbrückung bis zur Lebertransplantation (LTx) werden lokal-ablative (örtliche, tumorzerstörende) Verfahren eingesetzt (s. u. "Weitere Therapie/Konventionelle nicht-operativeTherapieverfahren"); Indikation: wenn der Tumor weder operativ entfernt noch lokal-ablativ behandelt werden kann
  • Radiofrequenzablation (RFA, RFTA, RITA) oder / und medikamentöse Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Sorafenib
    
  • transarterielle Chemoembolisation (TAE, TACE) oder /und medikamentöse Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Sorafenib
  • perkutane Ethanol-Injektion (PEI) – mittels einer feinen Nadel wird 95%iger Alkohol unter Ultraschall- oder CT-Sicht in den Tumor injiziert
    

Das genaue Vorgehen beim hepatozellulären Karzinom richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung sowie dem Vorliegen weiterer nichtmaligner Lebererkrankungen wie einer Leberzirrhose (s. o.).

HCC < 2 cm

• Radiofrequenzablation (RFA, RFTA, RITA), ggf. mit Jod-125-Implantation; bei kleinen Leberkarzinomen (Durchmesser: bis 3 cm) ist gleichwertig mit der chirurgischen Leberresektion (Leberteilentfernung) hinsichtlich Effektivität, Lebensverlängerung und Heilungschancen (es ist eine Heilung möglich)
• Perkutane Ethanolinjektion
• Chirurgische Leberresektion

HCC > 2 cm, keine vaskuläre Infiltration

• Leberresektion
• Radiofrequenzablation
• Orthotope Lebertransplantation

Multiple Tumorknoten (unilobär)/Gefäßinfiltration

• Transarterielle Chemoembolisation (TAE, TACE)
  

Tumor bilobär, keine vaskuläre Infiltration

• Transarterielle Chemoembolisation (TAE, TACE) mit orthotoper Lebertransplantation (bei Patienten, die auf die Therapie ansprechen)

Weitere Hinweise

• Gemäß einer Metaanalyse (168 Studien; 9.527 Fälle) ist die laparoskopische Leberresektion (LLR) ein überzeugendes Verfahren, das mit einer niedrigen Mortalitätsrate (0,39 %) und wenig Komplikationen einhergeht [1].
• Der Vergleich einer Leberresektion (LR) mit einer Lebertransplantation (LTX) in Bezug auf Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterberate) bei Patienten mit frühem Leberzellkarzinom (HCC) bei kompensierter Leberzirrhose zeigte nach 1 und 3 Jahren keine signifikanten Unterschiede; erst nach 5 Jahren zeigte die LTX eine höhere Über­lebens­rate als die LR (66,67 versus 60,35 Prozent) [2].
• Patienten mit transarterieller Chemoembolisation (TAE, TACE), die zum Zeitpunkt der TAE mit Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt wurden, hatten im Vergleich zu nicht mit ASS behandelten Patienten einen niedrigeren Bilirubinspiegel nach der Embolisation: ein Tag (0,9 vs. 1,3), ein Monat (0,9 vs. 1,2) und ein Jahr (0,8 vs. 1,0); die ASS behandelten Patienten lebten auch länger (57 versus 23 Monate) [3].
• HCC-Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung): Zwischen einer erneuten Leberresektion (Leberteilentfernung) und einer Radiofrequenzablation (Beschreibung siehe unter "Leberzellkarzinom/weitere Therapie/konventionelle nicht-operative Therapieverfahren") gab es keinen Unterschied beim Überleben in der Gesamtgruppe. In einer Subgruppe, die Patienten wiesen einen erhöhten AFP > 200 ng/ml oder Rezidivtumoren mit einem Durchmesser > 3 cm auf, war das Überleben nach chirurgischer Therapie länger. Möglicherweise ist eine erneute Leberresektion für diese Patienten deshalb geeigneter, da es sich bei diesen Patienten aufgrund des erhöhten AFP-Spiegels um aggressive Tumoren handelt [4].

Lebertransplantation

Allen Patienten mit inoperablem HCC innerhalb der Mailand-Kriterien (BCLC A) sollte eine Lebertransplantation angeboten werden, sofern keine Kontraindikationen/Gegenanzeigen (hohes Alter und/oder relevante Komorbiditäten/Begleiterkrankungen) vorliegen.

Die Mailand-Kriterien sind:

• Tumorherd ≤ 5 cm oder maximal drei Tumorherde, je ≤ 3 cm,
• keine extrahepatischen Manifestationen,
• keine makrovaskuläre Gefäßinvasion

Literatur

1. Ciria R et al.: Comparative Short-term Benefits of Laparoscopic Liver Resection: 9000 Cases and Climbing. doi: 10.1097/SLA.0000000000001413
2. Schoenberg, MB et al.: Resektion oder Transplantation beim frühen hepatozellulären Karzinom. Systematisches Review und Metaanalyse. Dtsch Arztebl Int 2017; 114(31-32): 519-26; doi: 10.3238/arztebl.2017.0519 
3. Boas FE et al.: Aspirin Is Associated With Improved Liver Function After Embolization of Hepatocellular Carcinoma American Journal of Roentgenology: 1-7. 10.2214/AJR.18.20846
4. Xia Y et al.: Long-term Effects of Repeat Hepatectomy vs Percutaneous Radiofrequency Ablation Among Patients With Recurrent Hepatocellular Carcinoma. A Randomized Clinical Trial. JAMA Onco 2019; https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2019.4477
5. Lai Q et al.: Evaluation of the Intention-to-Treat Benefit of Living Donation in Patients With Hepatocellular Carcinoma Awaiting a Liver Transplant. JAMA Surg 2021; 156(9):e213112; https://doi.org/10.1001/jamasurg.2021.3112

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome. (AWMF-Registernummer: 032-053OL), August 2023 Kurzfassung Langfassung