Gallensteine (Cholelithiasis) – Operative Therapie

Das operative Verfahren der Wahl ist die minimal-invasive laparoskopische Cholezystektomie (CHE; CCE; Gallenblasenentfernung per Bauchspiegelung). Dabei wird über kleine Öffnungen operiert – der Bauch muss nicht mehr aufgeschnitten werden – was eine kürzere Verweildauer im Krankenhaus, eine niedrigere Komplikationsrate und geringere Kosten ermöglicht.

Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie sollte bei der akuten Cholezystitis (Gallenblasenentzündung), um Komplikationen zu verhindern, frühzeitig, d. h. innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme, laparoskopisch cholezystektomiert werden [1].

Beachte: Bei Erwachsenen mit unkompliziert symptomatischen Gallensteinen führte die zufällige Zuteilung, entweder die Gallenblase minimalinvasiv zu entfernen oder konservativ zu behandeln, nach einem Studienjahr in beiden Gruppen zu ähnlichen Ergebnisse zu Schmerzen, Lebensqualität und Komplikationsraten [5].

Cholezystektomie

Asymptomatische Steinträger sollten in der Regel nicht behandelt werden [1]. Ausnahmen sind bestimmte Formen der chronischen Cholezystitis (wg. erhöhter Inzidenz von Gallenblasenkarzinomen) [1, 3]: 

• Gallensteine ≥ 3 cm,
• Schrumpfgallenblase/Porzellangallenblase,
• Koinzidenz ("gemeinsames Auftreten") von Cholezystolithiasis (Gallensteinleiden) und Gallenblasenpolypen > 1 cm

In diesen Fällen sollte eine elektive laparoskopische Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung per Bauchspiegelung) durchgeführt werden.

Folgende Verfahren stehen zu laparoskopischen Cholezystektomie (CHE; CCE) zur Verfügung:

• (klassische) laparoskopische CCE
• Single-Port-CCE (alle Arbeiten über einen zentralen Zugang) [Standard]
• Natural-orifice-transluminal-endoscopic-surgery(NOTES)-CCE/Operationstechnik, bei welcher der Patient über Zugänge operiert wird, die durch natürliche Körperöffnungen gewählt werden]

Des Weiteren sollte eine Cholezystektomie erfolgen, wenn: Symptome und Beschwerden so häufig und schwerwiegend sind, dass sie das allgemeine Befinden und die Leistungsfähigkeit des Patienten beeinträchtigen bzw. Komplikationen wie Cholezystitis (Gallenblasenentzündung), Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) etc. bereits aufgetreten sind.

Eine Sofortoperation sollte erfolgen, wenn:

• Gefahr der Empyembildung (Ansammlung von Eiter in der Gallenblase), Perforation (Durchbruch) und lokalen Peritonitis (Bauchfellentzündung)
• Fortbestehen der Kolik und Auftreten eines Ikterus (Gelbsucht) trotz intensiver spasmolytischer Therapie
• Zunahme der Entzündungszeichen (Leukozytose (Erhöhung der Anzahl von weißen Blutkörperchen), Fieber, Abwehrspannung)

Choledocho- und Cholezystolithiasis

Besteht eine simultane Choledocho- und Cholezystolithiasis, d. h. sind Gallenblase und Gallengänge gleichzeitig von Steinen betroffen, sollte die Therapie in zwei zeitlich getrennten Schritten erfolgen:

1. Steinextraktion per endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP; s. u. ERCP) oder perkutane ("durch die Haut") Gallengangssanierung 
2. Cholezystektomie innerhalb von 72 h nach ERCP plus Steinextraktion 

Dieses Vorgehen verhindert sicher biliäre ("die Galle betreffend") Koliken und eine akute Cholezystitis, während die Risiken dafür bei einer späteren Cholezystektomie nach 6-8 Wochen deutlich ansteigen würden.

Weitere Hinweise

• Asymptomatische Gallengangssteine gehen in mehr als 20 % der Fälle spontan ab und weniger als 50 % werden symptomatisch.
• Eine retrospektive Analyse des schwedischen GallRisk-Registers mit 3.828 Patienten konnte nachweisen, dass die Komplikationsrate (Kolik, Cholangitis, Pankreatitis) bei Patienten, deren asymptomatische Gallengangssteine nicht entfernt werden, bei 25 % lag (versus 13 % nach operativer Entfernung). Ähnliche Ergebnisse konnten nachgewiesen werden, wenn kleine (< 4 mm) und mittlere (4-8 mm) Steine separat analysiert wurden [2].
  Die neue Leitlinie empfiehlt deshalb, auch asymptomatische Gallengangssteine zu behandeln [1].

Literatur

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. (AWMF-Registernummer: 021-008), November 2017 Langfassung
2. Möller M et al.: Natural Course vs Interventions to Clear Common Bile Duct Stones: Data From the Swedish Registry for Gallstone Surgery and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (GallRiks). JAMA Surg 2014; 149(10):1008-1013
3. Lammert F et al.: S3-guidelines for diagnosis and treatment of gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases and German Society for Surgery of the Alimentary Tract. Z Gastroenterol 2007; 45:971-100

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. (AWMF-Registernummer: 021-008), November 2017 Langfassung