Gallensteine (Cholelithiasis) – Operative Therapie

Die minimal-invasive laparoskopische Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung per Bauchspiegelung) stellt das Verfahren der Wahl dar. Dabei wird die Gallenblase über kleine Zugänge entfernt, wodurch eine kürzere Krankenhausverweildauer, eine niedrigere Komplikationsrate und geringere Kosten erreicht werden.

Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie sollte bei einer akuten Cholezystitis (Gallenblasenentzündung) innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme eine laparoskopische Cholezystektomie erfolgen, um Komplikationen zu vermeiden [1].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Symptomatische Cholezystolithiasis – wenn Beschwerden die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen oder Komplikationen drohen.
• Akute Cholezystitis – frühzeitige Cholezystektomie zur Vermeidung schwerwiegender Verläufe.
• Simultane Choledocho- und Cholezystolithiasis (Steine im Gallenweg und der Gallenblase) – zweizeitiges Vorgehen mit endoskopischer Steinextraktion und anschließender Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden [1].
• Spezielle Konstellationen bei asymptomatischen Steinträgern mit erhöhtem Karzinomrisiko:
  • Gallensteine ≥ 3 cm
  • Schrumpfgallenblase / Porzellangallenblase
  • Cholezystolithiasis mit Gallenblasenpolypen > 1 cm [3].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwere Gerinnungsstörungen
• Dekompensierte kardiopulmonale Erkrankungen
• Unkontrollierte Infektionen / Sepsis
• Erhebliche Verwachsungen oder anatomische Varianten, die eine sichere laparoskopische Operation unmöglich machen

Operationsverfahren

Folgende Methoden der laparoskopischen Cholezystektomie stehen zur Verfügung:

• Klassische laparoskopische Cholezystektomie
• Single-Port-CCE – Alle Instrumente werden über einen zentralen Zugang eingeführt (Standardverfahren)
• NOTES-CCE (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) – Zugang über natürliche Körperöffnungen

Eine Sofortoperation sollte erfolgen bei:

• Gefahr der Empyembildung, Perforation oder lokaler Peritonitis (Bauchfellentzündung)
• Anhaltenden Gallenkoliken mit Ikterus (Gelbsucht) trotz intensiver Therapie
• Zunehmenden Entzündungszeichen wie Leukozytose, Fieber oder Abwehrspannung

Postoperative Nachsorge

• Schmerzmanagement – Gabe von Analgetika nach Bedarf
• Ernährung – Frühe Nahrungsaufnahme möglich, fettarme Kost in den ersten Wochen empfohlen
• Thromboseprophylaxe – Niedermolekulares Heparin (NMH) bei Risikopatienten
• Beobachtung auf Komplikationen – Engmaschige Kontrolle der Vitalparameter und der Drainageflüssigkeit

Mögliche Komplikationen

• Galleleck – Häufig nach unvollständiger Clipplatzierung oder Gallengangstrauma
• Blutungen – Insbesondere an den Clips der A. cystica
• Verletzung der Gallenwege – Risiko einer postoperativen Stenose oder Fistelbildung
• Infektionen – Wundinfektionen oder intraabdominelle Abszesse
• Persistierende Verdauungsbeschwerden – Bei etwa 10 % der Patienten tritt ein Postcholezystektomiesyndrom auf

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Hinweise

• Asymptomatische Gallengangssteine gehen in mehr als 20 % der Fälle spontan ab und weniger als 50 % werden symptomatisch.
• Eine retrospektive Analyse des schwedischen GallRisk-Registers mit 3.828 Patienten konnte nachweisen, dass die Komplikationsrate (Kolik, Cholangitis, Pankreatitis) bei Patienten, deren asymptomatische Gallengangssteine nicht entfernt werden, bei 25 % lag (versus 13 % nach operativer Entfernung). Ähnliche Ergebnisse konnten nachgewiesen werden, wenn kleine (< 4 mm) und mittlere (4-8 mm) Steine separat analysiert wurden [2].
  Die neue Leitlinie empfiehlt deshalb, auch asymptomatische Gallengangssteine zu behandeln [1].
• Bei Wegfall der postoperativen antibiotischen Therapie nach einer laparoskopischen Cholezystektomie ist wohl nicht mit einer höheren Komplikationsrate zu rechnen [4].
• Bei Erwachsenen mit unkompliziert symptomatischen Gallensteinen führte die zufällige Zuteilung, entweder die Gallenblase minimalinvasiv zu entfernen oder konservativ zu behandeln, nach einem Studienjahr in beiden Gruppen zu ähnlichen Ergebnisse zu Schmerzen, Lebensqualität und Komplikationsraten [5].

Fazit

Die laparoskopische Cholezystektomie ist das Verfahren der Wahl bei symptomatischen Gallensteinen und akuter Cholezystitis. Bei asymptomatischen Steinträgern ist eine Indikation zur Operation nur bei erhöhter Karzinomgefahr gegeben. Die Wahl des Operationsverfahrens hängt von patientenspezifischen Faktoren und der Verfügbarkeit technischer Methoden ab.

Literatur

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. (AWMF-Registernummer: 021-008), November 2017 Langfassung
2. Möller M et al.: Natural Course vs Interventions to Clear Common Bile Duct Stones: Data From the Swedish Registry for Gallstone Surgery and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (GallRiks). JAMA Surg 2014; 149(10):1008-1013
3. Lammert F et al.: S3-guidelines for diagnosis and treatment of gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases and German Society for Surgery of the Alimentary Tract. Z Gastroenterol 2007; 45:971-100
4. De Santibañes M et al.: Extended antibiotic therapy versus placebo after laparoscopic cholecystectomy for mild and moderate acute calculous cholecystitis: A randomized double-blind clinical trial. Surgery 2018; online 2. März; doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.01.014
5. Sauerland S et al.: Managing symptomatic gallstone disease BMJ 2023; 383 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p2624

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. (AWMF-Registernummer: 021-008), November 2017 Langfassung