Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik
• Reduktion der Tumormasse
• Palliativ (ohne Heilungsansatz)

Therapieempfehlungen

• Wichtigstes Therapieverfahren ist die Operation (s. u. "Operative Therapie")
• Beim Pankreaskarzinom kann je nach Stadium der Erkrankung eine Chemotherapie ergänzend zur operativen Therapie nötig sein. Man kann dabei eine neoadjuvante  Chemotherapie (d. h. eine Chemotherapie vor der Operation) von einer adjuvante ("unterstützende") unterscheiden.
  • Eine neoadjuvante Chemotherapie (NACT) empfiehlt sich gemäß der aktuellen Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (ASCO):
    • reduzierter Allgemeinzustand, der eine Operation zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht zulässt; dieser muss allerdings prinzipiell reversibel ist
    • radiologische Hinweise für
      
      • extrapankreatische Tumorausbreitung (außerhalb der Bauchspeicheldrüse)
      • arterielle Gefäßinfiltration (Einwachsen des Tumors in Arterien)
    • sehr hohe CA19-9-Werte, d. h. Verdacht auf eine disseminierte Erkrankung [1]
    • Patienten, deren Pankreaskarzinom nicht sicher komplett entfernt werden kann („borderline resektabel“); Verlängerung der Überlebenszeiten, und zwar unabhängig davon, ob nach der Behandlung eine R0-Resektion möglich war: höchsten 1-Jahres-Gesamtüberlebensraten wurden in der FOLFIRINOX-Gruppe mit 84 % und in der Gemcitabin plus Capecitabin-Gruppe mit 78 % erzielt [7].
  • Eine adjuvante Chemotherapie wird bei allen Patienten im UICC(Union internationale contre le cancer)-Stadium I-III nach einer R0- (vollständige operative Entfernung eines Tumors) oder auch R1-Resektion (makroskopisch wurde der Tumor entfernt; in der Histopathologie sind jedoch kleinere Tumoranteile im Resektionsrand nachweisbar) durchgeführt (nach der aktuellen S3-Leitlinie bei Stadium I-III+ R0-Resektion (Entfernung des Tumors im Gesunden; in der Histopathologie ist kein Tumorgewebe im Resektionsrand nachweisbar) [S3-Leitlinie]). Dieses sollte innerhalb von acht Wochen nach der Resektion erfolgen, soweit keine Kontraindikationen vorliegen. Kontraindikationen sind u. a.:
    • Allgemeinzustand schlechter als ECOG-PS (Eastern Cooperative Oncology Group-Performancestatus) 2
    • Leberzirrhose ("Schrumpfleber") mit Child-Pugh-Stadium B oder C
    • Herzinsuffizienz (Herzschwäche; NYHA-Stadium III oder IV)
    • schwere koronare Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung)
    • präterminale und terminale Niereninsuffizienz (Nierenversagen)
• Beim lokal fortgeschrittenen, inoperablen Tumor sollte eine palliative Chemotherapie erfolgen. Dabei wird der Tyrosinkinasehemmer Erlotinib wird in Kombination mit dem Standard-Chemotherapeutikum Gemcitabin zur Erstlinientherapie eingesetzt.
• Ein Behandlungskonzept aus Chemotherapie und Strahlenchemotherapie kann beim lokal fortgeschrittenen, inoperablen Tumor durchgeführt werden. 
• Eine palliative Strahlentherapie soll nur bei symptomatischen Metastasen durchgeführt werden.
• Im fortgeschrittenen Stadium erfolgt eine Palliativtherapie (lindernde Behandlung):
  • enterale Ernährung, z. B. Nahrungszufuhr über eine PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie: endoskopisch angelegter künstlicher Zugang von außen durch die Bauchdecke in den Magen)
  • Infusionstherapie über einen Portkatheter (Port; dauerhafter Zugang zum venösen oder arteriellen Blutkreislauf)
  • Supplementierung ("ergänzende Therapie") von Pankreasenzymen (2.000 IE pro ein Gramm Fett), Insulin und Mikronährstoffen (siehe unter "Weitere Therapie/Ernährungsmedizin")
  • Schmerztherapie (gemäß WHO-Stufenschema; s. u. "Chronische Schmerzen")
    
• Siehe auch unter "Weitere Therapie", insb. Ernährungsmedizin.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Zytostatika

• Beim Pankreaskarzinom mit R0-Resektion sollte eine adjuvante Chemotherapie aus Gemcitabin oder 5-FU/Folinsäure (Mayo-Protokoll) für sechs Monate durchgeführt werden, um das rezidivfreie Intervall zu verlängern. Die Therapie soll spätestens 6 Wochen nach der Operation beginnen.
• Bei der R1-Resektion soll die Chemotherapie mit Gemcitabin oder 5-FU/Folinsäure für sechs Monate durchgeführt werden.
  
• Bei Patienten, die nach Resektion eines duktalen Adenokarzinom des Pankreas (R0- oder R1-Resektion) eine adjuvante Chemotherapie mit Gem­cita­bin und Capecitabin, dem Prodrug von 5-Fluorouracil, erhalten haben, führte die zusätzliche Gabe von Capecitabin zu einer Verlängerung der Lebenszeit von 25,5 auf 28,0 Monate [2].
• Beim metastasierten Pankreaskarzinom stehen zur Erstlinientherapie Optionen zur Verfügung:
  • Gemcitabin als Monotherapie
  • Gemcitabin plus Erlotinib (EGF-Rezeptortyrosinkinaseinhibitor)
  • Gemcitabin plus nab-Paclitaxel  (nanoparticle albumin bound paclitaxel) und Folfirinox (5-Fluorouracil [5-FU], Folinsäure, Oxaliplatin, Irinotecan) → signifikante Verbesserung der Gesamtüberlebenszeit

Es werden hier keine Angaben zu Dosierungen gemacht, da es bei Zytostatika häufig zu Veränderungen in den jeweiligen Regimen kommt.

Weitere Hinweise

• Nach einer R0- oder R1-Resektion hat eine adjuvante Chemotherapie mit Folfirinox das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben der Patienten deutlich verlängert: nach 3 Jahren betrug das Gesamtüberleben in der Folfirinox-Gruppe 63,4 % und in der Gemcitabin-Gruppe 48,6 % [3].
  • Die Kombinationstherapien (FOLFIRINOX, Gemcitabin + nab-Paclitaxel und Gemcitabin + Erlotinib) werden um die Kombinationstherapie NALIRIFOX (bislang noch „off-label use“) ergänzt [S3-Leitlinie].
• Pankreaskarzinom mit BRCA-Keimbahnmutation: Erhaltungstherapie mit dem PARP("poly [ADP-ribose] polymerase")-Inhibitor Olaparib führte dazu, dass das progressionsfreie Überleben (engl. Progression free survival, PFS; Zeitspanne zwischen dem Start einer klinischen Studie und dem Beginn der Progression der Erkrankung oder dem Todesdatum des Patienten) – der primäre Studienendpunkt – im Olaparib-Arm gegenüber Placebo nahezu verdoppelte (Placebo: 3,8 Monate, Olaparib: 7,4 Monate; Hazard Ratio [HR] 0,53; 95 %-Konfidenzintervall [95 %-KI] 0,35-0,82; p = 0,0038) [4].
• T-Zell-Therapie (basiert auf synthetische T-Zellrezeptoren, die spezifisch mutiertes KRAS-Protein erkennen): Therapieversuch erzielte bei einer Frau mit metastasiertem Pankreaskarzinom eine seit sechs Monaten anhaltende Response von 72 % [5].
• Bei Patienten mit KRAS-Wildtyp (s. u. Labordiagnostik) und lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom konnte in einer prospektiven Phase-III-Doppelblindstudie NOTABLE gezeigt werden, dass die Zugabe von Nimotuzumab zu Gemcitabin gegenüber Gemcitabin allein zu einer signifikanten Verbesserung sowohl des Gesamtüberlebens (OS; p=0,024; Median 10,9 Monate, Personen im Kontroll-Arm 8,5 Monate) als auch des progressionsfreien Überlebens (PFS; p=0,013) führte [6].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Khorana AA et al.: Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016 Jul 20;34(21):2541-56. doi: 10.1200/JCO.2016.67.5553. Epub 2016 May 31.
2. Neoptolemos JP et al.: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32409-6
3. Conroy T et al.: FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2018; 379:2395-2406 doi: 10.1056/NEJMoa1809775
4. Golan T et al.: Maintenance Olaparib for Germline BRCA-Mutated Metastatic Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2019; 381:317-327 doi: 10.1056/NEJMoa1903387
5. Leidner R et al.: Neoantigen T-Cell Receptor Gene Therapy in Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2022;386:2112-9; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2119662
6. Qin S et al.: Nimotuzumab combined with gemcitabine versus gemcitabine in K-RAS wild-type locally advanced or metastatic pancreatic cancer: A prospective, randomized-controlled, double-blinded, multicenter, and phase III clinical trial. 2022 ASCO Meeting, Clinical Science Symposium
7. Ghaneh P et al.: Immediate surgery compared with short-course neoadjuvant gemcitabine plus capecitabine, FOLFIRINOX, or chemoradiotherapy in patients with borderline resectable pancreatic cancer (ESPAC5): a four-arm, multicentre, randomised, phase 2 trial Lancet Gastroenterology & Hepatology December 12, 2022 doi:https://doi.org/10.1016/S2468-1253(22)00348-X

Leitlinien

1. Khorana AA et al.: Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016 Jul 20;34(21):2541-56. doi: 10.1200/JCO.2016.67.5553. Epub 2016 May 31.
2. S3-Leitlinie: Exokrines Pankreaskarzinom. (AWMF-Registernummer: 032-010OL), März 2024 Kurzfassung Langfassung