Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) – Operative Therapie

Akute Pankreatitis

Biliäre Pankreatitis

Ist die Pankreatitis durch einen eingeklemmten Gallenstein ausgelöst worden (= biliäre Pankreatitis), sollte eine sofortige ERCP ("endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie": Röntgendarstellung von Gallengangsystem und Ductus pancreaticus (Bauchspeicheldrüsengang)) mit Papillotomie ("Einschneidung" der Öffnung der Papilla Vateri/Schleimhautfalte im Zwölffingerdarm) und Steinentfernung erfolgen.

Wenn es der klinische Verlauf zulässt, sollte danach eine Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung) noch während desselben Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden. Diese Vorgehen findet Unterstützung durch die Ergebnisse einer Studie [3]: spätere Cholezystektomie (im Median 27 Tage) versus sofortige Operation (im Median einen Tag später). Dabei zeigte sich folgendes Ergebnis für den primären Studienendpunkt (Wiederaufnahme wg. akuter Gallensteinprobleme oder Tod innerhalb von sechs Monaten): eine Rate von 5 % für den frühen Eingriff und für die Operation im Intervall 17 %. Somit ist die frühe Cholezystektomie eindeutig überlegen. Ein Pankreatitisrezidiv (Wiederauftreten einer Pankreatitis) hatten 2 % der sofort operierten versus 9 % der später operierten Patienten. 

Abdominelle Nekrosen

Die chirurgische Nekrosektomie (operative Entfernung von abgestorbenen Gewebe) bei schwerer akuter Pankreatitis in frühen Stadien führt zu einer Letalität (Sterblichkeit) von ca. 50 %. Dagegen führt eine möglichst lange konservative Stabilisierung, und nur wenn nötig minimal-invasive Eingriffe, zu einer Letalität unter 20 % [2]. 

Fazit: Sogenannte Step-up-Strategie ist anzuwenden: Antibiotika → Drainage – evtl. Nekrosektomie

Komplikationen wie Zysten, Blutungen oder Nekrosen müssen unter Umständen durch einen chirurgischen Eingriff entfernt bzw. entleert werden.

Chronische Pankreatitis

Bei ca. 30-40 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis machen sich entwickelnde Komplikationen der Erkrankung eine interventionelle bzw. operative Therapie erforderlich:

• entzündliche Raumforderungen
  
• Strikturen (hochgradige Einengungen) des Ductus hepatocholedochus (Lebergallengang) → endoskopische Stenteinlage (Einlage einer künstlichen Prothese, z. B. aus Plastik) in den Pankreasgang; falls dadurch keine Verbesserung der Beschwerden innerhalb von 6-8 Wochen → chirurgisches Vorgehen 
  
• wachsende, komprimierende und nach Drainage (Ableitung bzw. Absaugen krankhafter oder vermehrter Körperflüssigkeiten) wiederholt auftretende Pankreaspseudozysten
  
• Pankreasgangsteine

Ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff bei chronischer Pankreatitis kann wahrscheinlich zu einer kompletten postoperativen Schmerzfreiheit führen. Des Weiteren weisen Studien darauf hin, dass durch eine frühzeitige Operation eine postoperative Pankreasinsuffizienz verhindert werden kann [1].

Bei duodenumerhaltenden (Zwölffingerdarm-erhaltenden) Eingriffen wurde im Vergleich zu partiellen Duodenopankreatektomien (operative Entfernung von Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse) eine um 3 kg erhöhte Langzeitgewichtszunahme (p < 0,001; drei Studien), eine um 3 Tage verkürzte mittlere Krankenhausverweildauer (p = 0,009; sechs Studien) und eine um 2 Stunden verkürzte Operationsdauer (p < 0,001; fünf Studien) festgestellt [4].

Beachte: Bei Malignitätverdacht (Verdacht auf Bösartigkeit) sollte eine onkologische Duodenopankreatektomie durchgeführt werden.

Literatur

1. Yang CJ et al.: Systematic Review of Early Surgery for Chronic Pancreatitis: Impact on Pain, Pancreatic Function, and Re-intervention. J Gastrointest Surg 2014; 18: 1863-1869. doi : 10.1007/s11605-014-2571-8.
2. Besselink MG et al.: Minimally invasive 'step-up approach' versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN13975868]. BMC Surg. 2006 Apr 11;6:6.
3. Da Costa DW et al.: Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 1261-1268
   
4. Kleeff J et al.: Evidence-based surgical treatments for chronic pancreatitis – a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Dtsch Arztebl Int 2016; 113(29-30): 489-96; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0489

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Pankreatitis. (AWMF-Registernummer: 021-003), September 2021 Langfassung