Troponin T

Beim Troponin T (TnT), handelt es sich um ein Protein (Eiweiß), das in den Muskeln vorkommt. Man kann folgende Untereinheiten unterscheiden:

• Inhibitorisch – I
• Tropomyosinbindung – T
• Calciumbindung – C

Die Unterformen I und T können auch bei den Troponin-Formen im Myokard (Herzmuskel) beim Myokardinfarkt (Herzinfarkt) nachgewiesen werden. Das kardiale Troponin I (cTnI) stellt eine Untereinheit des Regulatorproteins Troponin dar und wird bei kardialen (herzbedingten) Gewebeschäden freigesetzt.

Mit einem Anstieg des Troponin T kann nach 3-8 Stunden nach Infarktbeginn gerechnet werden. Die Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) bei Myokardinfarkt (mehrere Stunden alt) beträgt 94 %.
Das Maximum wird nach 12-96 Stunden nach Infarktbeginn erreicht.
Zu einer Normalisierung kommt es nach circa 2 Wochen.

Beachte: Laut der 2020 aktualisierten NSTEMI-Leitlinien sollte die Verwendung von hochsensitiven Troponin-Tests (hsTn; hscTnI) bevorzugt zum Einsatz kommen (Klasse I-Empfehlung). 

Neue Kriterien für ESC 0/1h Rule-Out/-In-Algorithmus: Zu einer Rule-out-Diagnose ist eine Kombination aus folgenden zwei Werten heranzuziehen [14]:

• hs-cTnT-Cut-off von ˂ 15 ng/l nach drei Stunden, und
• absolute hs-cTnT-Veränderung von ˂ 4 ng/l zwischen 0-3 Stunden.

Falls beides zutrifft, kann ein Nicht-ST-Strecken-Elevationsmyokardinfarkt (NSTEMI) sicher ausgeschlossen werden. Die Sensitivität und der negativer prädiktiver Wert (NPV) ist mit 99,2 % bzw. 99,3 % sehr hoch. Nur bei einem Patienten wäre der NSTEMI mit dieser Vorgehensweise nicht erkannt worden.

Als Rule-in-Kriterium erwies sich eine absolute Zunahme der hs-cTnT-Konzentrationen von ≥ 6 ng/l innerhalb von drei Stunden als geeigneter Parameter, mit einer Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden) von 98,0 % und einem positiven prädiktiven Wert (PPV) von 85,7 %.

Das Verfahren

Benötigtes Material

• Blutserum

Vorbereitung des Patienten

• Falls zur Erkennung des kardiovaskulären Risikos (hochsensitiver Troponin-Test (hs-cTnT): 48 Stunden vor dem Test müssen intensives Training und Stresstests vermieden werden.

Störfaktoren

• Präparate zur Gewichtsreduktion, die Cheyennepfeffer, Bitterorange und Amphetamine enthalten, können das Myokard schädigen und über die Aktivierung der Sympathikus die Troponin-Konzentration erhöhen.

Troponin – Normwert/Bewertung 

Troponin T high sensitive (Troponin Ths; hs-cTnT; hs-cTnT; hs-cTnI) – Normwert/Bewertung 

Beim hochsensitive Troponin-Test (hs-cTnT) soll für den Fall initial nicht aussagekräftiger Werte eine zweite Messung schon nach 1 Stunde („1-Stunden-Ausschlussprotokoll“; ESC 0/1h Rule-Out/-In-Algorithmus) erfolgen.
Die Empfehlung für den ESC 0/3h-Algorithmus wurde von Klasse I auf Klasse IIa heruntergestuft.

Hinweis: Ein einzelner hs-cTnI unterhalb der Nachweisgrenze (< 2 ng/l) hat eine Sensitivität und einen negativen Vorhersagewert (NPV) von 99,4% und 99,7% für einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt). Early-Presentern (≤ 3 Stunden nach Einsetzen der Symptome) ermöglicht eine einmalige Messung eines hs-cTnI unter der Nachweisgrenze damit einen sicheren Ausschluss eines Myiókardinfarkt [17].

Indikationen

• Verdacht auf Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
• Untersuchung des kardiovaskulären Risikos (hs-cTnT-Messung)

Beachte: In der Notfallaufnahme sollte kardiales Troponin nicht als Screening-Untersuchung durchgeführt werden (wg. Gefahr der Überdiagnostik), sondern nur bei klinischer Indikation wie beispielsweise dem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom.

Interpretation

Interpretation erhöhter Werte

• Amyloidose – extrazelluläre ("außerhalb der Zelle") Ablagerungen von Amyloiden (abbauresistente Proteine), die u. a. zu einer Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung), Neuropathie (Erkrankung des peripheren Nervensystems) und Hepatomegalie (Lebervergrößerung) führen können.
• Aortendissektion (Synonym: Aneurysma dissecans aortae) – akute Aufspaltung (Dissektion) der Wandschichten der Aorta (Hauptschlagader), mit einem Einriss der inneren Schicht der Gefäßwand (Intima) und einer Einblutung zwischen der Intima und der Muskelschicht der Gefäßwand (äußere Media), im Sinne eines Aneurysma dissecans (krankhafte Ausweitung der Schlagader)
• Aortenklappenerkrankungen
• Apoplex (Schlaganfall)
• ARDS (acute respiratory distress syndrome) – akutes Lungenversagen
• Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen)
• Großflächige Verbrennungen mit > 30 % der Körperoberfläche
• Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche; beim hs-cTnT bzw. beim TNT*)
• Hypertensive Krise* – Blutdruckentgleisung mit Werten > 200 mmHg
• Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)
• Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) 
• Instabile Angina pectoris (Brustenge; Herzschmerzen) (Nachweis von Mikroinfarzierungen)
• Kardiomyopathie – Herzmuskelerkrankung, die zu einer eingeschränkten Herzfunktion führt
• Kongestive Herzinsuffizienz, schwere akute oder chronische
• Koronarsyndrom, akutes – Spektrum von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, das von der instabilen Angina pectoris (UA) bis zu den beiden Hauptformen des Myokardinfarkts (Herzinfarkt), dem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und dem ST-Hebungsinfarkt (STEMI)
• Lungenembolie – Verschluss einer oder mehrerer Lungengefäße durch einen Thrombus (Blutpfropf), meist auf Grundlage einer Thrombose
• Myokardinfarkt (Herzinfarkt), akuter oder subakuter (kleinerer Infarkt, ein größerer Infarkt im Frühstadium)*
• Myokarditis* (Herzmuskelentzündung), Endokarditis (Herzinnenhautentzündung), Perikarditis (Herzbeutelentzündung)
  • u. a. auch immunassoziierte Myokarditis als Nebenwirkung von Checkpoint-Inhibitoren ( Prävalenz (Krankheitshäufigkeit): 1-2 %; Letalität (Sterblichkeit): extrem hoch, unter Kombinationstherapien bis zu 67 %)
• Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), akute und chronische * (wg. Niere filtert das kardiale Enzym) – hs-cTnI ist häufiger erhöht als das cTnI (47 Prozent vs. 37 Prozent); bei ACS-Verdacht (Akutes Koronarsyndrom) und Niereninsuffizienz ist das hs-CTnl mit Vorsicht zu interpretieren [13]
• Perioperative Myokardschädigungen (engl. myocardial injury after noncar­diac surgery, MINS)/Herzmuskelschädigungen während einer Operation
• Pulmonale Hypertonie (PH; Lungenhochdruck)
• Rhabdomyolyse – Auflösung der Skelettmuskulatur
• Sarkoidose (Synonyme: Morbus Boeck; Morbus Schaumann-Besnier) – systemische Erkrankung des Bindegewebes mit Granulombildung
• Schock*
• Schwere akute Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• Schwere chronische Herzinsuffizienz
• Schwere pulmonale Hypertonie (Lungenhochdruck)
• Sepsis (Blutvergiftung)
• Sklerodermie – autoimmunbedingte Bindegewebserkrankung, die zu den Kollagenosen gezählt wird
• Stress-Kardiomyopathie* (Synonyme: Broken-Heart-Syndrom (Gebrochenes-Herz-Syndrom), Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (Takotsubo-Kardiomyopathie), Tako-Tsubo Cardiomyopathie (TTC), Tako-Tsubo-Syndrom (Takotsubo-Syndrom, TTS), transiente linksventrikuläre apikale Ballonierung) – primäre Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung), die durch eine kurzfristige Einschränkung der Myokardfunktion (Herzmuskelfunktion) bei insgesamt unauffälligen Koronargefäßen (Herzkranzgefäße) charakterisiert ist; klinische Symptomatik: Symptome eines akuten Myokardinfarkts (Herzinfarkt) mit akutem Thoraxschmerz (Brustschmerzen), typischen EKG-Veränderungen und Anstieg der myokardialen Marker im Blut; bei ca. 1-2 % der Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines akuten Koronarsyndroms findet sich bei einer Herzkatheteruntersuchung statt der vermeintlichen Diagnose einer koronaren Herzerkrankung (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung) eine TTC; bei nahezu 90 % der von einer TTC betroffenen Patienten handelt es sich um Frauen im postmenopausalen Alter; erhöhte Mortalität (Sterberate) bei jüngeren Patienten, insbesondere bei Männern, was maßgeblich bedingt ist durch eine erhöhte Rate an zerebralen Blutungen (Hirnblutungen) und epileptischen Anfällen; mögliche Trigger sind Stress, Angst, schwere körperliche Arbeit, Asthmaanfall oder eine Gastroskopie (Magenspiegelung); Risikofaktoren für einen plötzlichen Herztod beim TTC sind: männliches Geschlecht, jüngeres Lebensalter, verlängertes QTc-Interval, apikaler TTS-Typ und akute neurologische Störungen 
• Subarachnoidalblutung (SAB; Hirnblutung)
• Systolische Herzinsuffizienz (Kongestive Herzinsuffizienz; Abnahme der linksventrikulären Pumpfunktion (LVEF < 50 %), schwere akute oder chronische
• Tachy- oder Bradyarrhythmien (unregelmäßiger Herzschlag, der mit einer Tachykardie (> 100 Herzschläge pro Minute) bzw. Bradykardie (< 60 Herzschläge pro Minute) einhergeht) – z. B. tachykardes Vorhofflimmern (VHF)
• Trauma (Verletzungen) – z. B. Thoraxkompression
• Zustand nach Ablation/Katheterablation – operative Abtragung bei speziellen Herzerkrankungen wie Herzrhythmusstörungen, Kardiomyopathie
• Zustand nach Defibrillation (Behandlungsmethode gegen die lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Kammerflimmern und Kammerflattern, bei der durch starke Stromstöße die normale Herzaktivität wiederhergestellt werden soll)
• Zustand nach Endomyokardbiopsie – Gewebeentnahme aus der Herzinnenschicht
• Zustand nach Kardioversion – Elektrotherapie zur Rhythmisierung des Herzrhythmus
• Zustand nach perkutaner koronaren Intervention bzw. perkutaner Koronarintervention (Abkürzung PCI; Synonym: Perkutane transluminale koronare Angioplastie, PTCA)
• Zustand nach größeren nicht-herzchirurgischen Operationen – jeder 5. Patient zeigt asymptomatischen Anstieg des Troponin T-Werts, der ein erhöhtes postoperatives Sterberisiko anzeigt [15]
• Zustand nach längeren Ausdauerbelastungen – Extremsport wie Marathon [5]
• Verbrennungen, wenn diese mehr als 30 % der Körperoberfläche betreffen
• Intoxikation (Vergiftung) mit Kardiotoxinen wie Adriamycin, 5-Fluorouracil, Herceptin, Schlangengifte

*Häufige Krankheiten bei Troponin T-Werten nur leicht oberhalb der Norm

Beachte: Ältere Menschen weisen häufig erhöhte Konzentrationen von Troponin T auf; ursächlich dafür sind Abfall der Nierenfunktion, subklinische kardiale Veränderungen und Komorbiditäten wie Diabetes mellitus oder Hypertonie.

Siehe unten COMPASS-MI (Risikokalkulator)

Interpretation erniedrigter Werte

• Nicht krankheitsrelevant

Troponinbestimmgung wg. Verdacht auf Myokardinfarkt

• Der oben angegebene Grenzwert für Troponin muss für Frauen wahrscheinlich gesenkt werden, um Unterdiagnosen von Myokardinfarkten zu reduzieren [2].
• Beim hochsensitive Troponin-Test (hs-cTnT) soll für den Fall initial nicht aussagekräftiger Werte eine zweite Messung schon nach drei Stunden („3-Stunden-Ausschlussprotokoll“) erfolgen.
  Bei Verdacht auf NSTEMI soll eine zweite hs-Troponin-Bestimmung schon nach einer Stunde (1-Stunden-Ein- und Ausschluss-Algorithmus) erfolgen [6].
• COMPASS MI-Studie („Calculation of Myocardial Infarction Risk Probabilities to Manage Patients with Suspicion of Myocardial Infarction“): 
  • „low risk“-Konstellation: beispielsweise Troponin I-Konzen­tration < 6 ng/l bei der Erstuntersuchung und einem absoluten Anstieg um weniger als 4 ng/l nach 45 bis 120 Minuten (negative Vorhersagewert der zweiten Probenentnahme betrug 99,5 %); bei 0,2 % der Patienten kam es  bei dieser Konstellation in den folgenden 30 Tagen zu einem Myokardinfarkt oder Todesfall [11].
    Compass MI (Risikokalkulator)
    
• Bei Verdacht auf einen Myokardinfarkt sollten folgende Laborparameter bestimmt werden:
  
  • Myoglobin
  • Troponin T (TnT) bzw. kardiale Troponin I (cTnI)
    
  • CK-MB (Creatinkinase-Myokardtyp)
  • CK (Creatinkinase)
  • Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT)
  • Laktatdehydrogenase (LDH)
  • HBDH (Hydroxybutyrat-Dehydrogenase)

Troponin-Erhöhung ohne Verdacht auf Myokardinfarkt 

• Unselektiver Einsatz des Troponin-Tests in der Notfallaufnahme (ohne Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom): Jeder 8. Patient hatte einen Anstieg des hs-cTnT (bes. betroffen: ältere und multimorbide Patienten); 99,5 % hatten keinen Myokardinfarkt [10].
• Troponin-Erhöhung ohne Herzinfarkt zeigen ebenfalls Myokardschaden an: 
  • Bei Patienten mit HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) – auch „systolische“ Herzinsuffizienz genannt – gehen diese einher mit einem erhöhten Risiko für künftige klinische Ereignisse.
  • Bei Patienten mit HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) – auch „diastolische“ Herzinsuffizienz genannt – war die Mortalität (Sterberate) während des Klinikaufenthaltes (primärer Endpunkt) in der Gruppe mit Troponin-Erhöhung mehr als doppelt so hoch wie in der Gruppe mit normalen Troponin-Werten (3,95 % vs. 1,84 %) [7].
• Der Troponin T-Wert ist derzeit der wichtigste Risikofaktor für die postoperative Mortalität (Sterblichkeitsrate). Zwischen dem Anstieg des Wertes und dem Tod liegen bei den meisten Patienten 6 Tage oder mehr (Zeit für Intervention: Acetylsalicylsäure (ASS), Statine).
• Erhöhte Troponin-T-Konzentrationen bei Diabetespatienten mit stabiler Angina pectoris (AP) waren mit einer 85 % höheren kardiovaskulären Ereignisrate (Myokardinfarkt, Apoplex/Schlaganfall) assoziiert. Auch die Gesamtmortalität nach 5 Jahren war hoch signifikant unterschiedlich. Bei erhöhtem Troponin T starben 19,6 %, gegenüber 7,1 % bei normalen Werten (p <0,001) [4].
• Der Troponinwert hat nur eine geringe Vorhersagewahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit (KHK) [1].
• Der hochsensitive Troponin-Test (hs-cTnT) zeigte in einer Studie im Vergleich zum Calcium-Score (Kardio-Computertomographie, Kardio-CT), dass die hs-cTnT-Konzentrationen und der Calcium-Score unabhängig von einander mit einem erhöhten Risiko für eine koronare Herzkrankheit (KHK) assoziiert waren. Der hs-cTnT-Test ist somit im Stande eine subklinische Atherosklerose und Risiken für kardiovaskuläre Erkrankungen festzustellen [3].
  
• Daten der WOSCOP-Studie zeigen, dass der Baseline-Troponin-Wert (hs-cTnT) als unabhängiger Prädiktor für das Auftreten eines Myokardinfarktes (Herzinfarkt) oder kardiovaskulär bedingten Todes anzusehen ist. Des Weiteren wurde festgestellt, dass Statine unabhängig von der LDL-Cholesterin-Senkung einen Abfall des Troponins zu bewirken [8].
• Troponin als Prognosemarker bei Dyspnoe (Atemnot) ohne Myokardinfarkt: je höher die hs-cTnT-Spiegel dieser Patienten sind, desto höher ist ihr Risiko, innerhalb von drei Monaten zu sterben: bei Werten im Vergleich zum Referenzwert von < 15 ng/l stieg das Risiko innerhalb von drei Monaten zu versterben, bei einem hs-cTnT-Spiegel von 15-100 ng/l auf knapp das Vierfache, bei Werten > 100 ng/l auf gut das Zehnfache [16].
• Leistungssport:
  • Nach erschöpfender Ausdauerbelastung (Leistungssportler) kann es zu einem belastungsinduzierten Troponin-Anstieg kommen, ohne dass eine krankheitsbedingte Ursache vorliegen muss. Die Werte normalisieren sich normalerweise binnen 24 Stunden und erreichen nach 24 bis 48 Stunden (maximal 72 h) wieder den Normalbereich.
  • Bei Teilnehmer des Nijmegen Marsches (30-55 km langer Marsch): 9 % der Teilnehmer wurde hatten nach dem Marsch ein Anstieg des Troponin I auf > 0,04 µg/L; diese Teilnehmer zeigten nach einer Nachbeobachtungszeit von ca. dreieinhalb Jahren eine höhere kardiovaskuläre Ereignisrate als Teilnehmer ohne relevanten Troponin-I-Anstieg (27 % vs. 7 %, HR 2,48 [95 % KI, 1,29-4,78]). Fazit: Ein Anstieg kardialer Nekrosemarker nach größerer Anstrengung ist ein früher Marker eines erhöhten kardiovaskulären Risikos und erhöhter Mortalität (Sterberate) [12].

Literatur

1. Stripe B et al.: The Diagnostic Yield of Cardiac Catheterization in Low-Risk Troponinemia. JAMA Intern Med 2013; 173: 2088-2090
2. Schah ASV et al.: High sensitivity cardiac troponin and the under-diagnosis of myocardial infarction in women: prospective cohort study. BMJ 2015.350. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7873
3. Kitagawa N et al.: High-sensitivity cardiac troponin T is associated with coronary artery calcification. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2015.01.015
4. Everett BM et al.: Troponin and cardiac events in stable ischemic heart disease and diabetes. N Engl J Med. 2015;373:610-20
5. Sedaghat-Hamedani F et al.: Biomarker Changes after Strenuous Exercise Can Mimic Pulmonary Embolism and Cardiac Injury – A Metaanalysis of 45 Studies. Clinical Chemistry 61:10
6. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320
7. Overbeck P:  „Diastolische“ Herzinsuffizienz: Warum Troponin-Messung hilfreich sein könnte. Kardiologie.org - Herzinsuffizienz Nachrichten
8. Pandey A et al.: Factors associated with and prognostic implications of cardiac troponin elevation in decompensated heart failure with preserved ejection fraction: Findings from the American Heart Association Get With The Guidelines-Heart Failure program. JAMA Cardiol 2016 Dec 28. doi: 10.1001/jamacardio.2016.4726
9. Ford I et al.: High-Sensitivity Cardiac Troponin, Statin Therapy, and Risk of Coronary Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology Volume 68, Issue 25, December 2016. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.020
10. Lee KK et al.: Prevalence, determinants and clinical associations of high-sensitivity cardiac troponin in patients attending the Emergency Department. Am J Med 2018; https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.10.002
11. Neumann JT et al.: Application of High-Sensitivity Troponin in Suspected Myocardial Infarction N Engl J Med 2019; 380:2529-2540 doi: 10.1056/NEJMoa1803377
12. Vincent L et al.: Exercise-Induced Cardiac Troponin I Increase and Incident Mortality and Cardiovascular Events. Circulation.12 Aug 2019 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041627
13. Gallacher PJ et al.: Use of High-Sensitivity Cardiac Troponin in Patients With Kidney Impairment A Randomized Clinical Trial JAMA Intern Med. Published online June 7, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.1184
14. Lopez-Ayala P et al. Novel Criteria for the Observe-Zone of the ESC 0/1h-hs-cTnT Algorithm. Circulation 2021; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052982
15. Ruetzler K et al.: Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2021;144:e287-e305 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001024
16. Wessman T et al.: Myocardial injury defined as elevated high-sensitivity cardiac troponin T is associated with higher mortality in patients seeking care at emergency departments with acute dyspnea. Wessman et al. BMC Emerg Med 2023;23:40 https://doi.org/10.1186/s12873-023-00787-w
17. Lowry MTH et al.: Troponin in early presenters to rule out myocardial infarction. Eur Heart J 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad376

Leitlinien

1. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320