Prostatakarzinom – Primärtherapie

Die Therapie des Prostatakarzinoms orientiert sich am Tumorstadium – lokal begrenztes Karzinom oder fortgeschrittene Erkrankung, Differenzierungsgrad – wobei sowohl der Allgemeinzustand des Patienten als auch sein biologisches Alter – kurative Zielsetzung nur bei Lebenserwartung > 10 Jahre – in die Entscheidung mit einfließen müssen. Wenn eine Heilung nicht erreicht werden kann, dann darf die Therapie nicht die Lebensqualität verschlechtern. Der lokale Tumor benötigt eine lokale Behandlung, die disseminierte Tumorerkrankung eine systemische Therapie.

Im Hinblick auf die Therapie unterscheidet man:

• Inzidentelle Karzinome, die im Rahmen einer transurethralen Resektion der Prostata (chirurgische Entfernung der Prostata durch die Harnröhre) und in weniger als 5 % der Resektionsspäne gefunden werden (T1a Tumoren)
• Lokal begrenzte Tumoren (T1b – T2b, N0, M0)
• Lokal fortgeschrittene Tumoren (T3, N0, M0)
• Metastasierte Tumoren (Tx, N1, M0/1)
• Kastrationsresistente Tumoren (= Prostatakarzinome (PCA), die trotz laufender primärer Androgenablationstherapie (ADT) und niedriger Serum-Testosteronwerte ein progredientes Wachstum aufweisen (CRPC))

Das lokal begrenzte Prostatakarzinom wird bezüglich der Entwicklung eines Rezidivs (Wiederauftreten) in Risikogruppen eingeteilt [4]:

• Niedriges Risiko: PSA ≤ 10 ng/ml und Gleason-Score 6 und cT-Kategorie 1c (Diagnose durch Prostatastanzbiopsie), 2a (Tumor befällt < 50 % eines Seitenlappens)
• Intermediäres (mittleres) Risiko: PSA > 10 - 20 ng/m l oder Gleason-Score 7 oder cT-Kategorie 2b (Tumor befällt > 50 % eines Seitenlappens).
• Hohes Risiko: PSA > 20 ng/ml oder Gleason-Score ≥ 8 oder cT-Kategorie 2c (Tumor befällt beide Seitenlappen) 

Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren wird aufgrund des üblicherweise langsamen Krankheitsverlaufs bei lokal begrenzten Prostatakarzinomen eine Lokaltherapie empfohlen. Etablierten Therapieoptionen sind:

• aktive Überwachung (Active Surveillance)
• radikale Prostatektomie – primäre Therapieoption bei lokalisierten Prostatakarzinomen aller Risikogruppen: Patienten mit klinisch lokal begrenztem Tumor (T1b-T2 N0 M0), einem PSA-Wert unter 50 ng/ml und einer Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren haben, dass zeigt eine prospektiven randomisierte Studie, dass die radikale Prostatektomie signifikant die Häufigkeit einer Progression der Erkrankung, das Risiko von Fernmetastasen, die prostatakarzinomspezifische Mortalität (Sterberate) und die Gesamtmortalität gegenüber „Watchful Waiting“ senkt.[S3-Leitlinie]
• Brachytherapie: zwei Arten der Brachytherapie – hohe Dosisleistung (HDR (High-Dose-Rate)-Brachytherapie) und niedrige Dosisleistung (LDR (High-Dose-Rate)-Brachytherapie) kommen zum Einsatz:
  • LDR-Brachytherapie: Strahlenquellen, sogenannte Seeds, werden in die Prostata eingepflanzt (Seed-Implantation; dauerhafte Implantation); zur Therapie früh entdeckter, lokal begrenzter, weniger aggressiver Tumoren
  • HDR-Brachytherapie: Strahlenquelle wird nach der Behandlung wieder entfernt (temporäre Implantation); in Abstand von einer Woche erfolgt eine zweite Sitzung, anschließend erfolgt eine sechswöchige tägliche und ambulant durchgeführte perkutane Strahlentherapie; Verwendung zur Therapie aggressiver Tumoren
• perkutane Strahlentherapie

Fokale Therapien

Bei der fokalen Therapie werden nur die von Tumoren befallenen Teile der Prostata behandelt.

Patienten mit einem unilateralen, lokal begrenzten Prostatakarzinom niedrigen Risikos kann eine fokale, vaskuläre gezielte photodynamische Therapie (VTP) unter Verwendung von Padeliporfin angeboten werden, wenn diese sowohl Standardtherapien als auch eine Active Surveillance (AS) ablehnen sowie die folgenden Voraussetzungen erfüllen [S3-Leitlinie]:

• Gleason Score 6
• PSA < 10 ng/ml
• unauffälliger Tastbefund
• maximal 50 % positive Stanzen nur auf einer Seite in der systematischen Biopsie (Gewebeentnahme)
• Diagnose durch mpMRT (s. u. Medizingerätediagnostik)

Weitere Verfahren der fokalen Therapie sind:

• Kryotherapie (Kältetherapie)*
• Hyperthermie (Wärmetherapie)*
• hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU-Therapie)*
• irreversible Elektroporation (IRE)*
• Radiofrequenzablation (RFA)
• Strahlentherapie
  • fokale Brachytherapie (s. u. intrakavitäre Therapie)
  • fokale Strahlentherapie
  • Stereotaktische Bestrahlung (engl. Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)

*S. u. "Weitere Therapie"" unter "Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren"

Watchful Waiting versus Actice Surveillance

• Watchful Waiting (beobachten und abwarten) gilt als eine symptombezogene Behandlungsstrategie. Diese Strategie wird für Patienten mit einer Lebenserwartung unter zehn Jahren empfohlen [S3-Leitlinie].
  Fazit: "Watchful Waiting" ist ein palliatives Therapiekonzept.
• Active Surveillance (aktive Überwachung) zielt darauf ab, die Therapie rechtzeitig zu beginnen. Diese Strategie ist für körperlich fitte und jüngere Männer geeignet. 

Aktive Überwachung (Active Surveillance)

Die aktive Überwachung wird gemäß der aktuellen S3-Leitlinie für Patienten mit einem lokal begrenzten Niedrigrisiko-Prostatakarzinom explizit empfohlen und für Patienten mit eher günstigem Risikoprofil benannt.

Voraussetzung für die Wahl einer Strategie der Aktiven Überwachung sollen folgende Parameter sein [S3-Leitlinie]:

• PSA-Wert ≤ 10 ng/ml;
• Gleason-Score ≤ 6 ("Gleason grade group" I, hochdifferenziertes Karzinom)
• Klinisches Tumorstadium cT1 und cT2a
• Tumor in ≤ 2 Stanzen bei leitliniengerechter Entnahme von 10-12  diagnostischen Prostatabiopsaten
• ≤ 50 % Tumor pro Biopsie (Probenentnahme).

Bei Gleason 3+4 (7a) sollte die aktive Überwachung im Rahmen von Studien geprüft werden [S3-Leitlinie].

Prozedere der "Aktiven Überwachung" gemäß aktuellen Leitlinien:

• Der Tumor soll in den ersten beiden Jahren durch PSA-Bestimmung und DRU (digital-rektale Untersuchung) alle drei Monate kontrolliert werden. Bleibt der PSA-Wert stabil, ist 6-monatlich zu untersuchen.
• Eine Rebiopsie soll in Abhängigkeit von der initialen Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen.
  • Patienten mit initialer MRT und systematischer plus ggf. gezielter Biopsie vor Einschluss in die aktive Überwachung: Rebiopsie mit erneuter MRT und systematischer Biopsie nach 12 Monaten 
  • Patienten ohne initiale MRT vor Einschluss in die aktive Überwachung: MRT mit systematischer plus ggf. gezielter Biopsie innerhalb von 6 Monaten

Beachte: Wenn die Einschlusskriterien in einem Kriterium nicht mehr erfüllt sind, oder sich die PSA-Verdopplungszeit auf weniger als drei Jahre verkürzt, soll zu einer Beendigung der "Aktiven Überwachung" geraten werden.

Weitere Hinweise

• Bei Prostatakarzinom-Patienten mit niedrigem Risiko (Definition s. o.) und aktiver Überwachung ist eine Rebiopsie nach dem Protokoll nach einem Jahr angeraten. Die Ergebnisse einer Studie zeigen, dass es unerheblich ist, ob eine Biopsie ein Jahr später oder erst bei entsprechender PSA-Kinetik wiederholt wird. Fazit: Die Orientierung an der PSA-Kinetik, um eine Progression aufzudecken, lässt unnötige Biopsien vermeiden [18].
• Für Studien im Sinne der aktiven Überwachung (Active Surveillance) ist ein Gleason-Score von 3 + 4 = 7a zugelassen [S3-Leitlinie].
• Die Indikation für eine aktive Überwachung wurde auf die inzidentellen Prostatakarzinome (Zufallskarzinome; Stadien cT1a und cT1b) ausgeweitet [S3-Leitlinie].
  Hinweis: Inzidentelle Prostatakarzinome (nach transurethraler Resektion der Prostata, TURP), die T1- und T2-Tumoren waren, die keine Metastasen hatten, zeigten, unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und Behandlung, ein um 30 % niedrigeres relatives Risiko, innerhalb von zehn Jahren an den Folgen des Prostatakrebses zu sterben [10].
• Insignifikante Karzinome gelten als klinisch unbedeutend, sodass statt einer Therapie ebenfalls eine aktive Überwachung ausreicht. Diese werden gemäß Epstein-Kriterien wie folgt definiert: Tumorvolumen 0,5 ml [9], Gleason-Score ≤ 6, fehlende Grad-4-Tumoren und ein pathologisches T2-Stadium.
  Der Schlüsselparameter bei der Definition dieser Karzinome ist das Tumorvolumen! In einer retrospektiven Studie konnte keine Erhöhung der biochemischen Rezidivrate festgestellt werden, statt unter 0,5 ml zwischen 0,5 und 2,5 ml lag [11].
  
• Vieljährige Active Surveillance geht bei Männern mit Niedrigrisiko-Prostatakrebs nicht mit einem schlechteren Outcome einher, als wenn direkt therapiert werden würde. 90 Prozent der Karzinome gehörten der Grading Group 1 (GG1) an und hatten einen Gleason Score von sechs (3 + 3). Der mediane PSA-Wert lag bei 5,2 ng/mL. 
  Zehn Jahre nach Diagnosestellung: Bei 49 % (95 % Konfidenzintervall [KI] 47 % - 52 %) der Männer kein Progress festgestellt und mussten somit nicht behandelt werden. Die Metastasierungsrate war mit 1,4 % (95 % KI 0,7 % - 2 %) gering, genau wie die krankheitsbezogene Mortalität mit 0,1 % (95 % KI 0 % - 0,4 %) [23].
• In einer Kohortenstudie wurden 469 Männern mit der Diagnose "lokalisiertes Prostatakarzinom", die sich für eine Strategie der aktiven Überwachung entschieden hatten, über 10 Jahre im Verlauf nachuntersucht [7]. Diese waren zum Zeitpunkt der Diagnose im Schnitt rund 68 Jahre alt und wurden im Median 4,8 Jahre beobachtet. Folgende Situation lag vor:
  
  • 94 % der Patienten hatten einen PSA-Wert zum Zeitpunkt der Diagnose, der < 10 ng/ml (Median 5,1 ng/ml) war
  • 98,2 % der Patienten hatten einen Gleason-Score  von ≤ 6 und bei 1,7 % von 3 + 4 = 7
  • 4 % der Patienten waren vom Staging, der Gruppe T1c zuzuordnen und die restlichen 6 % wurden der Gruppe T2a zugeordnet
  Verlauf der Überwachungsphase:
  
  • 62 % der Patienten waren auch nach 10 Jahren noch therapiefrei.
  • 77 % der Patienten wurden nach fünf Jahren Beobachtungszeit noch nicht behandelt; nach 10 Jahren lag die Quote der Therapiefreien bei 62 %.
  • 65,7 % der Männer unterzogen sich nach durchschnittlich 1,94 Jahren mindestens einer erneuten Biopsie
  • 24,7 % der Männer mussten während der aktiven Überwachung behandelt werden. Gründe für den Therapiebeginn waren:
    
    • schlechtere Klassifikation bei der Kontrolle (44,8 %)
    • PSA-Progression (30,2 %)
    • Patientenwunsch (12,1 %)
    • Progression bei digital-rektaler Untersuchung/eine mit dem Finger (digitus) vorgenommene Untersuchung des Rektums (Mastdarm) (5,2 %)
    • Metastasenbildung (Tochtergeschwülste; 4,3 %)
  • Therapeutische Maßnahmen waren:
    
    • 50,1 % erhielten eine Radiotherapie (Strahlentherapie)
    • 22,4 % unterzogen sich einer radikalen Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitiger Entfernung der pelvinen Lymphknoten)
    • 14,7 % erhielten eine Brachytherapie ("Strahlentherapie von Innen")
    • 12,1 % entschlossen sich zu einer antiandrogenen Therapie/Arzneistoffe, die die Wirkung der männlichen Sexualhormone hemmen.
  • Ausgang:
    
    • Keiner der Patienten verstarb innerhalb von zehn Jahren an seinem Prostatakarzinom
    • Metastasenfreies Überleben lag nach fünf Jahren bei 99,3 % und nach zehn Jahren bei 97,4 %.
    • Gesamtüberleben lag nach 5 Jahren bei 95 % bzw. nach 10 Jahren bei 88 %.
• ProtecT-Studie (Prostate Testing for Cancer and Treatment): Die erste große randomisierte Studie mit Patienten mit einem durch PSA-Screening entdeckten Prostatakrebs, die die radikale Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitiger Entfernung der pelvinen Lymphknoten) und Strahlentherapie (Radiotherapie) mit einer aktiven Überwachung („active surveillance“) verglich, kam nach einer Beobachtungszeit von 10 Jahren zu folgenden Ergebnissen [12]: Es zeigten sich 
  • keine Vorteile auf das krankheitsfreie Überleben (Operation und Strahlentherapie waren gleich effektiv)
  • deutliche Unterschiede in den Nebenwirkungen [13]:
    • Radikale Prostatektomie: Größter negativer Effekt auf die Harnkontinenz (Fähigkeit den Urin zu halten) nach 6 Monaten, und obwohl es eine gewisse Erholung gab, blieb die Harninkontinenz schlechter in der Prostatektomie-Gruppe als in der Strahlentherapie-Gruppe und Aktiv-Überwachungs-Gruppe zu allen Zeitpunkten (p < 0,001 für jede Maßnahme)
    • Erektile Funktion: Wurde von der Basislinie bis zu 6 Monaten bei allen Männern reduziert, wobei es deutliche Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen gab (p < 0,001).
      Zu Beginn der Studie berichteten 67 % der Männer, dass die Erektionen hart genug für den Geschlechtsverkehr war, aber innerhalb von 6 Monaten fiel diese Rate auf 52 % in der Aktiv-Überwachungs-Gruppe, 22 % in der Strahlentherapie-Gruppe und 12 % in der Prostatektomie-Gruppe.
    • Darmfunktion und Stuhlgewohnheiten waren unverändert in der Prostatektomie-Gruppe und Aktiv-Überwachungs-Gruppe, aber waren schlechter in der Strahlentherapie-Gruppe, insbesondere nach 6 Monaten.
• In einer weiteren Studie wurden Patienten (2.500 Männer) über ein Follow-up von drei Jahren [15]:
  • aktiv überwacht (n = 429)
  • unterzogen sich einer radikalen Prostatektomie (n = 1523): 
    • war mit einer stärker ausgeprägten Harninkontinenz assoziiert als die externe Radiatio (Bestrahlung) bzw. die aktive Überwachung
    • Sexualfunktion nahm, beurteilt im Zusammenhang mit dem EPIC-26-Fragebogen zur Lebensqualität, innerhalb von drei Jahren signifikant stärker ab als nach einer externen Radiatio
  • erhielten eine externe Radiatio (n = 598)
• ProtecT-Studie (Prostate Testing for Cancer and Treatment) zur Auswirkung auf Erektionsfähigkeit und Funktion von Blase und Darm [21]:
  
  • Aktive Überwachung: Blasenfunktion und Potenz ging mit der Zeit zurück: Anteil der Männer mit erektiler Dysfunktion (ED; Erektionsstörung) stieg von 35 % auf 53 % nach sechs Jahren. Entleerungssymptome und Nykturie stiegen von 20 auf 38 %. Es traten keine Probleme mit der Harninkontinenz auf; Darmfunktion blieb unverändert erhalten.
  • Radikale Prostatektomie: der Anteil der Männer mit ED stieg von 35 % auf 95 %; unter Harninsuffizienz (mindestens eine Urinvorlage pro Tag) litten 36 % der Männer, nach sechs Jahren waren noch 20 % davon betroffen; Darmfunktion blieb unverändert erhalten.
  • Externe Strahlentherapie (EBRT) zusammen mit einer Androgen-deprivierenden Therapie (ADT): ED nach EBRT stieg von 38 % vor der Behandlung auf 69 %; Nykturie (nächtliches Wasserlassen) trat im ersten Jahr etwas öfter auf als zuvor (42 %, zuvor 20 %); Harninkontinenz wurde nicht beeinträchtigt; vermehrt Darmprobleme: nach sechs Jahren trat bei 10 % Stuhlinkontinenz und bei 6 % blutige Stühle auf.
  • Brachytherapie (BT):  ED nach EBRT stieg von 38 % vor der Behandlung auf 52 %; Harninkontinenz wurde nicht beeinträchtigt; daran Probleme traten bei EBRT häufiger auf als bei der BT.
• Patienten mit intermediären Risiko (Definition s. o.) entwickeln mehr Metastasen und sterben früher unter aktiver Überwachung:
  • Analyse der Daten von 9.733 Männern, deren Schicksal 7,6 Jahre nachverfolgt worden im Vergleich mit einem Niedrigrisiko-Krebs [21]:
    • kumulative 10-Jahres-Inzidenz von Metastasen war beim Intermediärrisiko signifikant höher (192 % versus 9,6 %)
    • Prostata-spezifische Mortalität betrug bei Niedrigrisiko 1,1 % (95-%-KI 0,8–1,4 %); beim ungünstigen Intermediärrisiko bei 11,8 % (95-%-KI 6,8–18,4 %)
• „Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial“ (PIVOT): sofortige radikale Prostatektomie versus abwartende Haltung; Patienten mit Tumoren, die durch PSA-Screening entdeckt worden und die sich im Frühstadium befanden (Stadium T1-T2NxM0); Beobachtungszeit 19 Jahre.
  Ergebnis: 5,5 Prozentpunkte verminderte Mortalität; 4,0 Prozentpunkte niedrigere Sterberate am Prostatakarzinom; Nutzen zeigte sich am ehesten beim intermediären Risiko nach d’Amico: sofortige Operation führte zu einer Senkung der Gesamt­sterblichkeit um 14,5 Prozentpunkte [16].
• Lokal-begrenztes Prostatakarzinom: Radikale Prostatektomie (RP) versus aktives Monitoring (AM) ("Watchful Waiting"; verzögerte Behandlungsstrategie) nach einer 10-jährigen Nachbeobachtungszeit [19]:
  • keine Unterschiede zwischen einer RP und einem AM bezüglich des allgemeinen Mortalitätsrisikos (Sterberisikos) (HR 0,93; 95 %-KI 0,65–1,33, moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Gesamtmortalität nach 10 Jahren: 101 Verstorbenen pro 1.000 Männern in der RP-Gruppe verglichen mit 108 Verstorbenen pro 1.000 Männern in der AM-Gruppe.
  •  RP reduziert möglicherweise das Risiko einer Tumorprogression/Größenzunahme und/oder die Steigerung der Metastasierungsneigung eines Tumors (HR 0,39; 95 %-KI 0,27–0,56; moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und das Risiko, Metastasen (Tochtergeschwülste) zu entwickeln (RR 0,39; 95 %-KI 0,21–0,73; moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz
  • Blasenfunktion und erektile Funktion (Erektion, die für einen Geschlechtsverkehr ausreicht) waren schlechter in der RP-Gruppe
• Aktive Überwachung bei Patienten mit niedrigmalignem Prostatakarzinom (Gleason-Gruppen (GG) 1 und 2): die Auswertung des SEER-Registers zeigt, dass eine aktive Überwachung bei Männern mit intermittierendem Progressionsrisiko und einer noch relativ hohen Lebenserwartung nur zurückhaltend erwogen werden sollte: Unter den Männern mit GG2-Karzinomen lebten nach fünf Jahren noch 94 % mit kurativer Therapie, aber nur 88 % mit aktiver Überwachung [20].

Lokal begrenzte Tumoren

Die radikale Prostatektomie ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikogruppen [S3-Leitlinie].
Bei Patienten mit Prostatakarzinom und einem niedrigen Risiko (cT1c und PSA < 10 und Gleason ≤ 6) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden [S3-Leitlinie].

Stadium T1a N0 M0
In diesem Tumorstadium gilt es, zunächst abzuwarten und den weiteren Verlauf der Erkrankung genauesten zu beobachten. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung voranschreitet, liegt bei 16 % für 15 Jahre. Daher wird individuell entschieden, ob eine Entfernung der Prostata notwendig ist.

Stadium T1b – T2 N0 M0
Bei größeren, organbegrenzten Tumoren gilt die radikale Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitiger Entfernung der pelvinen Lymphknoten) als Standardprimärtherapie. Mitunter wird eine adjuvante (unterstützende) Bestrahlung oder eine Hormontherapie durchgeführt.

Langfristige funktionelle Ergebnisse nach der Behandlung von lokalisiertem Prostatakarzinom [1]

Nach 15 Jahren waren die Unterschiede in beiden Gruppen bei allen Symptomen verschwunden [1].

Weitere Hinweise

• Bei einem niedrigen Risiko (cT1c und PSA < 10 und Gleason ≤ 6) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden [S3-Leitlinie].
• Die Androgendeprivation (chemische Kastration), eine bei älteren Patienten häufig eingesetzte Primärtherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms, ist von zweifelhaften Nutzen. Den bekannten Risiken der Therapie stand kein Gewinn an Lebenszeit gegenüber [2].
• Die alleinige Hyperthermie (Überhitzung/Wärmetherapie) soll in der Primärtherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms nicht erfolgen [S3-Leitlinie].
• Die französische Gesellschaft für Urologie hat die Behandlung mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) für die Primärtherapie des Prostatakarzinoms bei älteren Patienten (> 70 Jahre) mit lokal begrenztem Prostatakarzinom (T1-T2, Gleason-Score ≤ 7, PSA ≤ 15 ng/ml) befürwortet (Stand. Februar 2009). Weiteres zur HIFU siehe unter dem gleichnamigen Artikel.
  Gemäß der S3-Leitlinie [S3-Leitlinie] ist die HIFU-Therapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ein experimentelles Verfahren. 
• Die Kryotherapie (Kältetherapie) ist keine adäquate Behandlungsalternative in der Primärtherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms. Es liegen keine Studiendaten vor, die einen Einsatz dieses Verfahrens in der Primärtherapie des lokal begrenzten PCa rechtfertigen [S3-Leitlinie].
• In einer Metaanalyse mit Patienten, die einen PSA-Wert < 10 ng/ml und einen Gleason-Score ≤  7 (3 plus 4) hatten (lokalisierte Niedrig-Risikoerkrankung), war nach einer fokalen Therapie mit dem Photosensitizer Padeliporfin in der Dosierung von 4 mg/kg Körpergewicht in Kombination mit einer applizierten Lichtenergie von 200 J/cm bei einer Wellenlänge von 753 nm nach 6 Monaten bioptisch kein Tumor mehr nachweisbar [5]
  In einer Phase 3-Studie mit dem Photosensitizer Padeliporfin bei Patienten mit lokalisiertem Low-Risk-Prostatakarzinom wurde die Häufigkeit von lokalen Rezidiven gesenkt. Das Kollektiv bestand aus 413 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom (Stadium T2a) und einem günstigen histologischen Befund (Gleason-Score 3). Es wurde randomisiert auf eine "Active Surveillance" oder auf eine photodynamische Therapie mit dem Photosensitizer Padeliporfin.
  Ergebnis: Nur bei 58 von 206 Patienten (28 %) kam es unter der photodynamischen Therapie zu einer Tumorprogression. Unter der "Active Surveillance" trat dieses dagegen bei 120 von 207 Patienten (58 %) auf. Zwei Jahre nach der photo­dynamischen Therapie hatten 101 Patienten (49 %) eine negative Prostatabiopsie versus 28 Patienten (14 %) in der "Active Surveillance"-Gruppe [14].
• In der PREFERE-Studie, einer vierarmigen randomisierten kontrollierten Studie, wird derzeit für das lokalbegrenzte Prostatakarzinom mit niedrigen oder frühintermediären Malignitätsgrad der Tumorzellen untersucht, welche der vier in der S3-Leitlinie genannten Verfahren (radikale Prostatektomie, perkutane Radiation/Bestrahlung, Low-dose-rate-Brachytherapie, aktive Überwachung) geeigneter ist.
• Der Vergleich von Patienten mit einer radikalen Operation bzw. einer Radiatio (Prostate Cancer Outcomes Study (PCOS)) bei dem lokal begrenzten Prostatakarzinom zeigt, dass kurz- bis mittelfristig (nach 2 und 5 Jahren Nachbeobachtung) die Bestrahlung bei Blasen- und sexuellen Funktionen überlegen ist. Stuhldrang jedoch war in der Gruppe derer, die bestrahlt worden, häufiger.
• Männer mit einem lokalisierten Hochrisiko-Prostatakarzinom (im T-Stadium 3 oder höher, mit einem PSA-Wert vor der Therapie über 20 ng/dl oder einen Gleason-Score zwischen 8 und 10 in der Biopsie) leben nach einer radikalen Prostatektomie nicht länger als nach einer externen Bestrahlung mit Brachytherapie [17].

Lokal fortgeschrittene Tumoren

Nachfolgende Empfehlungen basieren auf S3-Leitlinien [S3-Leitlinie]:

• Die radikale Prostatektomie plus Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom.
• Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom und einer geplanten lokalen Therapie sollen über Vor- und Nachteile, sowohl einer radikalen Prostatektomie mit Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) als auch einer Strahlentherapie mit ggf. zusätzlicher zeitlich befristeter hormonablativer Therapie (Hormontherapie), aufgeklärt werden.
• Patienten mit einem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils, die eine radikale Prostatektomie wünschen, sollen über das erhöhte Risiko für positive Resektionsränder und für ein Krankheitsrezidiv sowie die daraus häufig resultierenden zusätzlich notwendigen Maßnahmen (z. B. hormonablative Therapie, Strahlentherapie) aufgeklärt werden.
• Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom, die sich für eine Strahlentherapie entscheiden, sollen zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie eine hormonablative Therapie erhalten.

Stadium T3 N0 M0
Als Therapieformen kommen in diesem Tumorstadium sowohl die radikale Prostatektomie, die adjuvante Strahlentherapie als auch eine Hormontherapie infrage.

Stadium T3 N1 M0
Sind bereits Lymphknoten befallen, werden eine radikale Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen sowie gleichzeitiger Entfernung der pelvinen Lymphknoten) sowie eine Hormontherapie durchgeführt. Mitunter wird auch die Hormontherapie allein angewendet.

Siehe auch unten unter "Weitere Hinweise". 

Metastasierte, hormonsensitive Tumoren

Stadium T4 N0-3 M0-1
Hat der Tumor bereits auf Nachbarstrukturen übergegriffen, wird als Mittel der Wahl die Hormontherapie eingesetzt.

Stadium T1-4 N1-3 M0-1
Bei allen Tumoren, die Lymphknoten befallen haben, obgleich Metastasen vorliegen oder nicht, kann eine Hormontherapie zum Einsatz kommen.

Weitere Hinweise

• Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Prostatakarzinom kann die Erweiterung der hormonablativen Therapie um eine frühzeitige Chemotherapie mit Docetaxel die Überlebenszeit verlängern [6].
• Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) in St. Gallen zur Therapie bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom [in runden Klammer Angabe: % der Experten]:
  
  • Kastrationsnaive metastatische Tumoren:
    
    • Der Begriff „kastrationsnaiv“ sollte durch „hormonsensitiv“oder „kastrationssensitiv“ ersetzt werden.
    • Sinkenden PSA-Werten (< 4 ng/ml nach ca. 6 Monaten): intermittierenden statt kontinuierlichen Androgenentzug (71 %)
    • Kombitherapie zur kompletten Androgenblockade (ca. 50 %):
      
      • Kombitherapie mit Docetaxel bei hohem Tumorvolumen (ca. 50 %)
      • keinen Bedarf für Docetaxel bei niedrigvoluminösen Erkrankungen (ca. 75 %)
  • Nichtmetastatische kastrationsresistente Tumoren:
    
    • Diagnose eines M0-Tumors gilt als gesichert, wenn Computertomographie (Thorax-CT/Brustorgane, Abdomen-CT/Bauchorgane, Becken-CT/Beckenorgane) und die Knochenszintigraphie negativ sind (77 %)
    • bei steigenden PSA-Werten auch Androgenmodulatoren (Abirateron, Enzalutamid) einsetzen, obwohl es zum Nutzen (Gesamtüberleben) in dieser Situation kaum Belege gibt (84 %)
  • Metastatische kastrationsresistente Tumoren, First-line-Therapie:
    
    • Gesunde, asymptomatische oder minimal symptomatischen Patienten: First-Line-Therapie mit Abirateron oder Enzalutamid bei der Mehrheit der Patienten (88 %)
    • Chemotherapie bei diesen Patienten bei einer ausgewählten Minderheit (ca. 50 %):
      
      • Sipuleucel-T in dieser Situation (56 %)
    • Bei symptomatischen Patienten ohne viszerale Metastasen (Tochtergeschwülste in den Eingeweiden):
      
      • Behandlung mit Radium-223 bei einer Minderheit (ca. 66 %)
      • Chemotherapie (in der Regel Taxan-basiert) als First-line-Option (91 %); Empfehlung bei der Mehrheit der symptomatischen Patienten (41 %)
  • Metastatische kastrationsresistente Tumoren, Second-line-Therapie:
    
    • Nach einer First-line-Therapie mit Docetaxel:  Therapie mit Cabazitaxel (ca. 66 %), jedoch nur bei ausgewählten Patienten (57 %)
    • Nach einer First-line-Therapie mit Abirateron oder Enzalutamid keine Second-line-Therapie mit einem dieser Medikamente, wenn eine primäre Therapieresistenz (kein PSA-Abfall, keine radiologische und klinische Verbesserung) festzustellen ist (53 %) 
    • Falls Patienten auf eine First-line-Therapie mit Abirateron oder Enzalutamid zunächst ansprechen und anschließend kommt es zu einer Progression ("Fortschreiten der Erkrankung"), so schließen nur 23 % der Experten den weiteren Einsatz einer der beiden Wirkstoffe aus. 

Literatur

1. Rosnick M et al.: Long-term funktional outcomes after treatment for localized prostate cancer. NEMJ 2013; 368: 436-45
2. Lu-Yao GL et al.: Fifteen-Year Survival Outcomes Following Primary Androgen-Deprivation Therapy for Localized Prostate Cancer. JAMA Intern Med. Published online July 14, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.3028
3. S3-Leitlinie: Prostatakarzinom. (AWMF-Registernummer: 043 - 022OL), Mai 2024 Kurzfassung Langfassung
4. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, Tomaszewski JE, Renshaw AA, Kaplan I, Beard CJ, Wein A: Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280(11):969-74
5. Azzouzi AR et al.: TOOKAD^® Soluble focal therapy: pooled analysis of three phase II studies assessing the minimally invasive ablation of localized prostate cancer. World J Urol 2015; online 25. Februar. doi: 10.1007/s00345-015-1505-8
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Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prostatakarzinom. (AWMF-Registernummer: 043 - 022OL), Mai 2024 Kurzfassung Langfassung