Morbus Hodgkin – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Kom­plettre­mis­si­on (voll­stän­di­ge Tumor­rück­bil­dung)
• Heilung

Therapieempfehlungen

• Hauptbestandteil der Therapie des Morbus Hodgkin ist die Polychemotherapie.
• Die kombinierte Chemo-Strahlentherapie soll als Primärtherapie bei Patienten mit einem Hodgkin-Lymphom im frühen Stadium durchgeführt werden.
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Die Primärtherapie erfolgt mit [S3-Leitlinie]:

• Frühes Stadium:
  • Alter < 60 Jahre: ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin; zwei Zyklen,
    gefolgt von einer involved-field-(IF)-Strahlentherapie mit einer Strahlendosis von 20 Gy
  • Alter > 60 Jahre (betrifft ca. 20 % aller Morbus Hodgkin Patienten): 2 Zyklen ABVD gefolgt von einer 20 Gy involved-site Strahlentherapie 
  • Beachte: Das PET/CT nach 2 Zyklen ABVD kann als individuelle Entscheidung – z. B. bei jungen Patientinnen – durchgeführt und im Falle eines negativen PET/CTs der Nutzen der konsolidierenden Strahlentherapie mit dem potentiellen Sekundärmalignomrisiko abgewogen werden.
    Im Falle einer positiven PET/CT sollte eine Therapieintensivierung in Form von zwei zusätzlichen Chemotherapiezyklen BEACOPPeskaliert erwogen werden.
• Mittleres Stadium (intermediäres Stadium): Es sollen insgesamt 4 Zyklen Polychemotherapie verabreicht werden:
  • Alter ≤ 60 Jahre: BEACOPP (Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednison), zwei Zyklen, gefolgt von zwei Zyklen ABVD [KI bei Patienten > 60 Jahre]; alternativ PET-adaptierte Strategie, dabei wird nach 2 Zyklen ABVD im Falle PET-positiver Reste auf zwei Zyklen BEACOPP _esk gesteigert wird [2] [s. u. "Weitere Hinweise"]
    • Bei Kontraindikation (Gegenanzeigen) oder Ablehnung von BEACOPP_eskaliert sollte eine Chemotherapie bestehend aus 4 Zyklen ABVD (bzw. 2 Zyklen ABVD + 2 Zyklen AVD bei Patienten >60 Jahren) als nächstbeste Option gewählt werden.
    • Nach einer Chemotherapie mit 2 Zyklen BEACOPP_eskaliert gefolgt von 2 Zyklen ABVD („2+2“) sollte eine konsolidierende RT mit einer Dosis von 30 Gy appliziert werden.
  • Alter > 60 Jahre: 2 Zyklen ABVD gefolgt von 2 Zyklen AVD und einer 30 Gy involved-site Strahlentherapie. BEACOPP sollte bei diesem Patientenkollektiv nicht eingesetzt werden
• Fortgeschrittenes Stadium:
  • Alter < 60 Jahre: BEACOPP _esk,  
    • Die Anzahl der Zyklen richtet sich nach dem Ergebnis des Interim-Stagings mittels PET/CT nach 2 Zyklen.
      • PET/CT-negative Patienten sollen 2 weitere Zyklen BEACOPP_eskaliert,
      • PET/CT-positive Patienten sollen, wie bisher, 4 weitere Zyklen erhalten.
  • Brentuximab Vedotin (BV; Dosierung von 1,8 mg/kg Körpergewicht) zur Erstlinientherapie bei Erwachsenen mit bisher unbehandeltem fortgeschrittenem Hodgkin-Lymphom im Stadium IV in Kombination mit einer reduzierten Chemotherapie: AVD (Doxorubicin (Adriamycin), Vinblastin, Dacarbazin)
    •  Brentuximab Vedotin zu einer reduzierten Chemotherapie versus reine Chemotherapie: Reduktion des Risikos für Progression (Fortschreiten der Erkrankung) oder Tod um gut die Hälfte (Hazard Ratio 0,48; 99-%-Konfidenzintervall 0,27-0,87; p = 0,0005), die 1-Jahres-Raten für progressionsfreies Überleben betrugen 94 % beziehungsweise 86 % [4].
  • Alternativ: Nivolumab (Checkpoint-Inhibitor: Blockade des Immuncheckpoints PD-1): vier Dosen einer Nivolumab-Monotherapie, gefolgt von zwölf Dosen Nivolumab-AVD (Adriamycin, Vinblastin, Dacarbazin)
• Beachte folgende Besonderheiten (Alter, Geschlecht):
  • Vorliegen von Risikofaktoren (Alter > 40 Jahre oder reduzierter Allgemeinzustand): Gabe einer Vorphase zur weiteren Reduktion der TRM ("treatment-related mortality")
  • Frauen im reproduktiven Alter: Ovarprotektion ("Schutz der Eierstöcke") durch prophylaktische Dauerverschreibung eines hormonellen Kontrazeptivums („Pille“) bzw. Gabe von GnRH-Analoga (GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon)
  • Kryokonservierung (s. u. "Weitere Therapie")
• Es werden hier keine Angaben zu Dosierungen gemacht, da es bei der Chemotherapie häufig zu Veränderungen in den jeweiligen Regimen kommt.

Weitere Hinweise

• Für das fortgeschrittene Stadium ist der Verzicht auf eine Strahlentherapie PET-negativer Gewebereste nach Abschluss der Chemotherapie etabliert.
• HD18-Studie der Deutschen Hodgkin-Studiengruppe mit Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Lymphomerkrankung: Bei Patienten mit fortgeschrittenem Morbus Hodgkin und positivem PET-Ergebnis lässt sich die Zahl der Chemotherapiezyklen ohne Wirkverlust reduzieren. Sechs Zyklen BEACOPP reichen. Das Therapieschema (BEACOPP-eskaliert) enthält Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin und Prednison. 
  Auch die Reduktion der Zahl der Zyklen von acht oder sechs auf vier führte bei Patienten, bei denen das PET-Ergebnis negativ war, zu keinem schlechteren Therapieergebnis 
  Fünf Jahre nach Studienbeginn lag das Gesamtüberleben nach ITT-(Intention-to-treat)-Analyse bei [3]
  • 95,4 % (95 %-Konfidenzintervall: 93,4-97,3), wenn die Patienten acht oder sechs BEACOPP-Zyklen erhielten
  • 97,6 % (95 %-Konfidenzintervall: 96,0-99,2), wenn die Zahl der Zyklen auf vier begrenzt wurde. 
  Der Unterschied von 2,2 % ist signifikant: (Hazard Ratio: 0,36 [95 %-Konfidenzintervall: 0,17-0,76; p = 0,006])

Rezidivtherapie

• Bis zum Alter von 60 Jahren: Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation (Stammzellen durch Eigenspende).
  • Patienten über 60 Jahre in gutem körperlichem Zustand und ohne schwere Begleiterkrankungen können bei Rezidiv oder Progress eines Hodgkin-Lymphoms eine Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation erhalten [S3-Leitlinie].
• Falls keine Stammzelltransplantation durchgeführt werden kann, sollte der Patient mit einer palliativen Antikörpertherapie mit Brentuximab Vedotin (anti-CD30-Antikörper plus Zystostatikum), Chemotherapie oder Strahlentherapie (Radiatio) behandelt werden.
• Bei einem Rezidiv nach einer autologen Stammzelltransplantation (auto-SZT) können Patienten mit einem guten Allgemeinzustand eine allogene Stammzelltransplantation (Stammzellen von verwandten oder nicht verwandten Spendern), nach einer dosisreduzierten (nichtmyeloablativen) Konditionierung; alternativ kann einem Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) auch eine erneute autologe Stammzelltransplantation durchgeführt werden.
• Nach Versagen einer autologen Stammzelltherapie (auto-SZT):
  • Brentuximab Vedotin (BV; Dosierung von 1,8 mg/kg Körpergewicht) kann noch langfristige Remissionen erzielen. Die häufigste Nebenwirkung der Immuntoxintherapie war eine periphere Neuropathie. Diese war am Ende der Studie bei den meisten Patienten (88 %) komplett verschwunden bzw. hatte sich deutlich gebessert [1].
  • Pembrolizumab (PD-1 (Programmed Cell Death 1 Protein)-Inhibitor) zur Monotherapie (200 mg alle 3 Wochen bis zum Fortschreiten der Krebserkrankung, oder bis zum Auftreten einer unzumutbaren Toxizität) für
    
    • Erwachsene mit rezidivierendem oder refraktärem klassischen Hodgkin-Lymphom (cHL)
    • nach einer Therapie mit Brentuximab Vedotin (BV) oder
    • nach Versagen einer BV-Therapie, wenn eine auto-SZT nicht in Frage kommt

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Chen R et al.: Five-year survival and durability results of brentuximab vedotin in patients with relapsed or refractory Hodgkin lymphoma. Blood. 2016 Sep 22;128(12):1562-6. doi: 10.1182/blood-2016-02-699850.
2. Raemaekers JMM, André MPE, Federico M et al.: Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10. Trial J Clin Oncol 2014 Apr 20;32(12):1188-94. doi: 10.1200/JCO.2013.51.9298. Epub 2014 Mar 17.
3. Borchmann P et al.: Progression-free survival of early interim PET-positive patients with advanced stage Hodgkin’s lymphoma treated with BEACOPPescalated alone or in combination with rituximab (HD18): an open-label, international, randomised phase 3 study by the German Hodgkin Study Group. Lancet Oncol 2017; 18: 454-463. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30103-1
4. Herrera AF et al.: SWOG S1826, a randomized study of nivolumab(N)-AVD versus brentuximab vedotin(BV)-AVD in advanced stage (AS) classic Hodgkin lymphoma (HL) ASCO 2023

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin Lymphoms bei erwachsenen Patienten. (AWMF-Registernummer: 018 - 029OL), Oktober 2020 Kurzfassung Langfassung