Malignes Melanom – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

• Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie; erhöht die diagnostische Treffsicherheit)
  Hinweis: Die Früherkennung von malignen Melanomen, die keine spezifischen dermatoskopischen Malignitätskriterien aufweisen, kann in der Verlaufskontrolle durch eine sequenzielle digitale Dermatoskopie (SDD, Speicherung und digitale Analyse des Bildmaterials) verbessert werden.
  In Risikokollektiven stellt die Ganzkörperphotographie eine Möglichkeit zur Früherkennung von malignen Melanomen dar.
  • Mit dem höchsten Melanomrisiko waren assoziiert: weiß glänzende Strukturen, Pseudopodien (Scheinfüßchen), unregelmäßige Pigmentierung, blau-weißliche und pfefferartige Muster [5]. Weiteres dazu siehe unter "Dermatoskopie".
• Lymphknotensonographie (Ultraschalluntersuchung der Lymphknoten) (z. B. zervikale, axilläre, inguinale; abdominelle Lymphknoten)
  
  • Bei Erstdiagnose – Patienten mit Primärdiagnose eines malignen Melanoms ab Tumorstadium IB bzw. ≥ 0,8 mm Tumordicke, keine Ulzeration < 4 mm, mit Ulzeration oder ≥ 4 mm, mit Ulzeration
  • Zur Nachsorge:
    
    • Stadium IB-IIB:
      • Tumordicke ≤ 1 mm mit Ulzeration oder erhöhter Mitoserate oder
      • Tumordicke > 1 mm mit und ohne Ulzeration des Tumors
      • Tumordicke > 4 mm ohne Ulzeration, keine Metastasen)
      • Lymphknotensonographie: 1.-3. Jahr alle sechs Monate; wenn keine SLND (Sentinel-Lymphknotenbiopsie) durchgeführt wurde häufiger.
    • Stadium IIC (Tumoren über 4 mm mit Ulzeration) und Stadium III (mit Lymphknotenmetastasen) Lymphknotensonographie: 1.-3. Jahr alle drei Monate, 4. und 5. Jahr alle sechs Monate
• Abdomensonographie (Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane) – zur Basisdiagnostik
• Röntgenaufnahme des Thorax (Röntgen-Thorax/Brustkorb), in zwei Ebenen – zum Ausschluss von Lungenmetastasen (Tochtergeschwülste in der Lunge)
  

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Konfokale Laserscanmikroskopie (KLM; engl. Confocal laser scanning microscopy (CLSM); nichtinvasive Methode zur hochauflösenden Diagnostik von Gewebe mittels Auflichttechnik (= ex vivo); dieses erlaubt eine hochauflösende Darstellung oberflächennaher Veränderungen mit mikroskopischer Auflösung von 1-3 µm in horizontaler Schnittführung; somit eine mögliche Alternative zur konventionellen Histologie/feingewebliche Untersuchung) – zur Differentialdiagnostik melanozytärer Läsionen, d. h. zwischen malignen Melanomen, dysplastischen Nävi und anderen pigmentierten Läsionen
  Beachte: Durch die konfokale Lasermikroskopie werden unnötige Exzisionen (chirurgische Entfernung von Gewebe) vermieden [3].
  
• Elektrische Impedanzspektroskopie (EIS; misst den Gesamtwiderstand im Gewebe bei Wechselströmen unterschiedlicher Frequenzen) – kann Veränderungen wie atypisches Gewebe durch Aussendung und Messung von elektrischen Signalen analysieren und so beispielsweise auf ein malignes Melanom hinweisen.
  Indikationen: kutane melanozytäre Läsionen mit einem oder mehreren klinischen oder anamnestischen Merkmalen eines Melanoms 
  Interpretation mittels eine Score-Systems [2]:
  • negativer Score (EIS 0-3): belassen
  • leicht positiver Score (EIS 4-6): Recall nach drei Monaten
  • hoher positiver Score (EIS 7-10): Exzision (chirurgische Entfernung des Gewebes)
• Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels* (Synonyme: craniale MRT; cMRT; Hirn-MRT) – initial bei ≥ 4 mm Tumordicke, mit Ulzeration
• Magnetresonanztomographie (MRT; computergestütztes Schnittbildverfahren (mittels magnetischer Felder, das heißt ohne Röntgenstrahlung)) oder Computertomographie (CT) – bei klinischem oder sonographischem Verdacht auf eine Metastasierung (Bildung von Tochtergeschwülsten) und/oder bei Patienten mit ulzerierten ("geschwürig werdende") Tumoren mit einer Tumordicke von > 4 mm (ab Stadium IIC) 
• Positronenemissionstomographie* (PET; Verfahren der Nuklearmedizin, mit dem die Erstellung von Schnittbildern lebender Organismen durch die Visualisierung der Verteilungsmuster schwach radioaktiver Substanzen ermöglicht wird) – zum Staging bei Verdacht auf Metastasierung
• Skelettszintigraphie (Synonym: Knochenszintigraphie; engl: Bone Scan) ist eine nuklearmedizinische Untersuchung – zur Ausbreitungsdiagnostik im Stadium 4

*im Stadium IIC und III

Dermatoskopie: Fünf Kriterien zur Diagnose von Melanoma in situ (MIS) [1]

• 1. Unregelmäßig hyperpigmentierte Bereiche: 
  • dunkelbraune oder schwarze kleine Bereiche in zentralen Teilen der Läsion mit einer unregelmäßigen Form, die bekannten Merkmalen (Punkte, Globuli, Blotches) nicht zugeordnet werden kann
• 2. Regressionszonen
• 3. Prominent Skin Markings (PSM)
  • durchlaufende Furchen, die heller pigmentiert sind als die Umgebung
  • finden sich typischerweise an den Extremitäten
• 4. Atypisches Pigmentnetzwerk
• 5. Abgewinkelte Linien

Interpretation

• 1 + 2 waren in mehr als 50 % der Läsionsoberfläche → Wahrscheinlichkeit für ein MIS war um das 5,4- bzw. 4,7-Fache erhöht
• 1 + 3 →  Wahrscheinlichkeit für ein MIS war um das 4,3- bzw. 2,7-Fache erhöht
• DD MIS versus invasives Melanom:
  • eine ausgedehnte Regression war der einzige Indikator für ein MIS.
  • ein blauweißlicher Schleier deutet eher auf ein invasives Melanom hin

Hinweis: Die Kriterien müssen noch validiert werden.

Literatur

1. Lallas A et al. Accuracy of Dermoscopic Criteria for the Diagnosis of Melanoma In Situ. JAMA Dermatol. Published online February 21, 2018. doi:10.1001/jamadermatol.2017.6447
2. Rocha L et al.: Analysis of an electrical impedance spectroscopy system in short-term digital dermoscopy imaging of melanocytic lesions. Br J Dermatol. 2017 Nov;177(5):1432-1438. doi: 10.1111/bjd.15595. Epub 2017 Oct 11.
3. Dinnes J et al.: Reflectance confocal microscopy for diagnosing cutaneous melanoma in adults Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 4;12(12):CD013190. doi: 10.1002/14651858.CD013190.
4. Williams NM et al.: Assessment of Diagnostic Accuracy of Dermoscopic Structures and Patterns Used in Melanoma Detection: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. Published online August 4, 2021. doi:10.1001/jamadermatol.2021.2845

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Konfokale Lasermikroskopie der Haut. (AWMF-Registernummer: 013 - 076), Juli 2017 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms. (AWMF-Registernummer: 032-024OL), Juli 2020 Kurzfassung Langfassung
3. S2k-Leitlinie: Teledermatologie. (AWMF-Registernummer: 013 - 097), Oktober 2020 Langfassung