Magenkrebs (Magenkarzinom) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Heilung bzw. Verbesserung der Prognose
• Ggf. auch Verbesserung der Symptomatik, Reduktion der Tumormasse, palliativ (ohne Heilungsansatz)
  

Therapieempfehlungen

• Wichtigstes Therapieverfahren ist die Operation mit dem Ziel der vollständigen Tumorentfernung.
• Chemotherapie [S3-Leitlinie]
  • Bei lokalisierten Adenokarzinomen des Magens oder ösophagogastralen (Speiseröhre-Magen) Übergangs mit Kategorie cT2 kann eine perioperative Chemotherapie durchgeführt werden.
  • Beim nicht-fernmetastasierten Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs der Kategorien cT3 und resektablen cT4 Tumoren soll eine neoadjuvante Radiochemotherapie (kombinierte Radio- (Strahlen-) und Chemotherapie zur Reduktion der Tumormasse vor einem geplanten operativen Eingriff) oder eine perioperative ("zeitlich um die Operation herum") Chemotherapie durchgeführt werden.
    • Eine perioperative Therapie mit der Kombination SOX aus S1 (Tegafur/Gimeracil/Oteracil) plus Oxaliplatin war einer adjuvanten Behandlung überlegen und ähnlich gut wirksam ist wie die perioperative Oxaliplatin/Capecitabin-Kombi (XELOX) [5].
  • Nach präoperativer ("vor der Operation") Chemotherapie und anschließender Operation soll über die postoperative ("nach der Operation") Chemotherapie interdisziplinär entschieden werden.
• Falls nach einer Operation, bei vollständiger Entfernung des Tumors, ein Rezidiv auftritt: Adjuvante Therapie (Chemotherapie und Strahlentherapie)
• Adjuvante Chemotherapie bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren (Überlebensvorteil ca. 4-6 %  [1])
  Bei Patienten aus westlichen Ländern mit fortgeschrittenem Magenkarzinom führte eine Erstlinientherapie mit einer dreifachen Wirkstoffkombination – vor allem, wenn sie auf Fluoropyrimidinen oder Platin basierte – zu einem besseren Gesamtüberleben im Vergleich zu einer Zweifachkombination [4].
  Beachte: Vor Auswahl der Erstlinientherapie, Überprüfung des HER2-Expressionsstatus des Primärtumors und/oder der Metastasen.
  
• Tumorgerichtete palliative Therapie bei einem fortgeschrittenen, metastasierten Magenkarzinom [S3-Leitlinie]: 
  
  • Patienten in einem guten Allgemeinzustand (ECOG o-1) soll eine systemische Chemotherapie angeboten werden.
    • In der Palliativsituation soll in der Erstlinientherapie eine Platin-/Fluoropyrimidin-haltige Kombinationstherapie durchgeführt werden.
    • Wenn eine taxan-basierte Dreifachkombination geplant ist, soll ein modifiziertes DCF-Schema (z.B. FLOT) durchgeführt werden.
    • Bei HER2-überexprimierenden Tumoren soll eine Cisplatin-/Fluoropyrimidin-basierte Erstlinienchemotherapie um Trastuzumab ergänzt werden.
    • Patienten in gutem Allgemeinzustand soll eine Zweitlinien-Chemotherapie angeboten werden. Das zu wählende Behandlungsschema soll sich nach der jeweiligen Vortherapie richten.
    • Eine Zweitlinientherapie sollte Irinotecan*, Docetaxel*, Paclitaxel*, Ramucirumab oder Paclitaxel mit Ramucirumab beinhalten, wobei der Zulassungsstatus zu berücksichtigen ist. * = Off-Label-Use (Verordnung eines Fertigarzneimittels außerhalb des durch die Arzneimittelbehörden zugelassenen Gebrauchs)
  • HER2‑negative Tumoren des Magens oder gastroösophagealen Übergangs (GEJ):
    • Erstlinien-Standard ist eine Platin‑Fluoropyrimidin-Doublette, die je nach PD‑L1‑Status um eine Immuntherapie mit Pembrolizumab (CPS ≥ 1) oder Nivolumab (CPS ≥ 5) ergänzt werden kann.
  • HER2-Positivität: 
    • Erstlinie: Pembrolizumab ab einem CPS ≥ 1 kann mit der Chemotherapie und Trastuzumab kombiniert werden.
    • Zweitlinie: Diese ist unabhängig von der Vortherapie die Kombination aus dem Angiogenesehemmer Ramucirumab und Paclitaxel.
  • Monoklonale Antikörper
  • Trastuzumab (monoklonaler Antikörper, der an den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor HER2/neu auf der Zelloberfläche von Tumorzellen bindet): etwa 20 % aller Magenkarzinome haben Her2-Rezeptoren (= Her2-positives Magenkarzinom)
    Bei HER2-positiven Tumoren kann auch eine Kombination aus dem HER2/neu-Antikörper Trastuzumab und 5-FU/Folinsäure oder Cisplatin eingesetzt werden.
    Rote-Hand-Brief: Herceptin (Trastuzumab), 23.03.2017: Überwachung der Herzfunktion vor, während und nach der Behandlung mit Trastuzumab, um die Häufigkeit und Schwere linksventrikulärer Dysfunktion und kongestiver Herzinsuffizienz (KHI) zu reduzieren [3].
    
  • Bei HER2-positiven Tumoren kann auch eine Kombination aus dem HER2/neu-Antikörper Trastuzumab und 5-FU/Folinsäure oder Cisplatin eingesetzt werden.
  • Rote-Hand-Brief: Herceptin (Trastuzumab), 23.03.2017: Überwachung der Herzfunktion vor, während und nach der Behandlung mit Trastuzumab, um die Häufigkeit und Schwere linksventrikulärer Dysfunktion und kongestiver Herzinsuffizienz (KHI) zu reduzieren [3].
  • Ramucirumab (monoklonaler Antikörper, der an den Angiogenese-induzierenden VEGF-Rezeptor-2 der Zelloberfläche bindet und die nachfolgende Signalkaskade zum Zellkern unterbricht; somit wird die Angiogenese (Entstehung neuer Blutgefäße) unterbunden): Bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs, bei denen es während oder nach der Behandlung mit einer Fluoropyrimidin- oder Platin-haltigen Chemotherapie zur Progression der Erkrankung gekommen ist; eine Kombination mit Paclitaxel ist vorgeschrieben, es sei denn der Patient kann aus einem bestimmten Grund Praclitaxel nicht erhalten.
  • Nivolumab (Checkpoint-Inhibitor: Blockade des Immuncheckpoints PD-1): verlängert das Leben bei fortgeschrittenem gastroösophagealem Adenokarzinom in der Erstlinie deutlich (Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie: + 2-3 Monate) [6].
  • Bei nicht operablen Magenkarzinomen hat die Zugabe des Antikörpers Cetuximab zur Chemotherapie das progressionsfreie Überleben nicht verbessert [2].
• Im fortgeschrittenen Stadium erfolgt eine Palliativtherapie (ohne Heilungsansatz):
  • enterale Ernährung (künstliche Nahrungszufuhr und -aufnahme über den Magen-Darm-Trakt)
  • Infusionstherapie über einen Portkatheter (Port; dauerhafter Zugang zum venösen oder arteriellen Blutkreislauf)
    
  • Supplementierung ("ergänzende Therapie") von Mikronährstoffen
  • Schmerztherapie (gemäß WHO-Stufenschema; s. u. "Chronische Schmerzen")
    
• Siehe auch unter "Strahlentherapie" und "Weitere Therapie".

Es werden hier keine detaillierten Angaben zu Wirkstoffen und Dosierungen gemacht, da die Therapieregimes ständig modifiziert werden.

Weitere Hinweise

• Die Zielausrichtung auf CLDN18.2, einem neuen Biomarker bei Magenkarzinom, mit Zolbetuximab (Claudin-18.2 Inhibitor) verlängerte signifikant das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben in Kombination mit mFOLFOX6 (5-Fluorouracil, Leucovorin und Oxaliplatin) im Vergleich zu Placebo plus mFOLFOX6 bei Patienten mit CLDN18.2-positivem, HER2-negativem, lokal fortgeschrittenem, inoperablem oder metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Überganges. Zolbetuximab plus mFOLFOX6 könnte eine neue Erstlinienbehandlung bei diesen Patienten darstellen [7].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Thuss-Patience PC et al.: Survival advantage for irinotecan versus best supportive care as second-line chemotherapy in gastric cancer – A randomised phase III study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) Eur J Cancer 2011 Oct;47(15):2306-14. doi: 10.1016/j.ejca.2011.06.002.
2. Lordick F, Kang YK, Chung HC et al.: Cepcitabline and cisplatin with or without cetuximab for patients with previously untreated advanced gastric cancer (EXPAND): a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Oncology 2013 May;14(6):490-9. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70102-5. Epub 2013 Apr 15
3. Rote-Hand-Brief: Herceptin (Trastuzumab), 23.03.2017
4. Guo X et al.: A comparison between triplet and doublet chemotherapy in improving the survival of patients with advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 2019; 19:1125. doi: https://doi.org/10.1186/s12885-019-6294-9
5. Zhao Q et al.: The efficacy and safety of neoadjuvant chemotherapy on patients with advanced gastric cancer: A multicenter randomized clinical trial. Cancer Medicine 2020; https://doi.org/10.1002/cam4.3224
6. Chen LT et al.: A phase 3 study of nivolumab in previously treated advanced gastric or gastroesophageal junction cancer (ATTRACTION-2): 2-year update data. Gastric Cancer 2020 May;23(3):510-519. doi: 10.1007/s10120-019-01034-7
7. Shitara K et al.: Zolbetuximab plus mFOLFOX6 in patients with CLDN18.2-positive, HER2-negative, untreated, locally advanced unresectable or metastatic gastric or gastrooesophageal junction adenocarcinoma (SPOTLIGHT): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet April 14, 2023 doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00620-7

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. (AWMF-Registernummer: 032-009OL), August 2019 Kurzfassung Langfassung