Leberkrebs (Leberzellkarzinom) – Weitere Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Körperliche Aktivität und/oder Bewegungstherapie
• Alkoholkarenz (vollständiger Verzicht auf Alkohol)
• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum)
• Normalgewicht anstreben bzw. erhalten!
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm bzw. Programm für Untergewichtige
  • BMI ≥ 25 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  • Unterschreitung der BMI-Untergrenze (ab dem 19. Lebensjahr: 19; ab dem 25. Lebensjahr: 20; ab dem 35. Lebensjahr: 21; ab dem 45. Lebensjahr: 22; ab dem 55. Lebensjahr: 23; ab dem 65. Lebensjahr: 24) → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Programm für Untergewichtige
  • BMI-Rechner – ermitteln Sie unter Berücksichtigung von Geschlecht und Alter Ihren gesunden Gewichtsbereich! (Anzeige)
• Vermeidung von Umweltbelastungen:
  • Karzinogene (Substanz, die Krebs erzeugen kann) wie: Arsen (Latenzzeit 15-20 Jahre) und Chrom (VI)-Verbindungen

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) – Ultraschallwellen werden dabei gebündelt und können exakt auf ein nur wenige millimetergroßes Gebiet fokussiert werden; Temperaturen von bis zu 80 °C führen dazu, dass Tumorzellen effektiv abgetötet werden.
  Das HIFU-Verfahren wird in China eingesetzt beim nicht-operablen hepatozellulären Leberzellkarzinoms.
• Irreversible Elektroporation (IRE) – nonthermales Gewebeablationsverfahren: Dabei werden über in das Zielgewebe eingebrachte nadelförmige Elektroden repetitive Starkstromimpulse mit 1.650-3.000 V ausgeführt. Die Pulslänge betrug dabei 90 μs und 70 Impulse wurden pro Zyklus unter ständiger EKG-Überwachung abgegeben, um lebensbedrohliche Arrhythmien zu vermeiden. Das dadurch entstehende elektromagnetische Feld verursacht einen elektrischen Zusammenbruch der Zellmembran im Zielbereich, wobei Nanoporen in der Zellmembran entstehen. Diese wiederum führen zu einem unkontrollierten Ioneneinstrom sowie zum Verlust von Makromolekülen mit der Folge einer gestörten Zellhomöostase. Diese soll innerhalb von 1-7 Tagen zur Apoptose führen.
  Die Anwendung von IRE als Therapiealternative zur Behandlung des nicht operablen Hepatozellulären Karzinoms (HCC) ist bislang nicht ausreichend mit Evidenz belegt. Experten sind sich allerdings einig, dass das Verfahren ein hohes Potenzial für die Therapie von Malignomen aufweist. 
  Eine Studie über fünf Jahre hinweg retrospektiv, mit 71 Patienten, die mit der IRE behandelt wurden, ergab, dass die Patienten nach der Behandlung im Schnitt länger als zwei Jahre lebten. Bei ca. 93 % konnte eine komplette Tumorentfernung innerhalb des sechswöchigen Nachbeobachtungszeitraums nachgewiesen werden; ein Drittel der behandelten Patienten entwickelte Rezidive. Laut den Autoren kann die IRE in der Leber bei Tumoren von bis zu sechs Zentimetern Größe angewandt werden [2].
• Elektrochemotherapie (ECT) ist eine weitere auf Elektroporation (EP) basierende Ablationstechnik; nachfolgend die drei Phasen der ECT:
  • Phase I: Injektion des Chemotherapeutikums, dass extrazellulär ist, da die Zellmembran nicht permeabel ist
  • Phase II: Elektroporation (Zellmembran wird permeabel) und die Diffusion des Chemotherapeutikums (→ Zytostatikum geht intrazellulär)
  • Phase III: Wiederherstellung der Zellintegrität (Zellmembran verschließt sich): die Wirkung des eingeschlossenen Chemotherapeutikums setzt ein.
  Indikation: Patienten, bei denen herkömmliche Behandlungen nicht angesprochen haben und auch als adjuvante Therapie
• Perkutane Ethanol-Injektion (PEI) – mittels einer feinen Nadel wird 95%iger Alkohol unter Computertomographie- (CT-) oder Ultraschallkontrolle in den Tumor injiziert
  • Indikation: wenn der Tumor weder operativ entfernt noch lokal-ablativ behandelt werden kann
    
  • Diese Therapieform verursacht eine direkte Zerstörung der Tumorzellen. Dabei wird kaum gesundes Lebergewebe zerstört.
  • Die Therapie erfolgt in mehreren Sitzungen im Abstand von zwei bis vier Wochen.
    Häufig muss sie nach einigen Monaten wiederholt werden.
  • Eine Heilung ist mit dieser Behandlungsmethode möglich.
  • Die Ethanol-Injektion wir in Deutschland immer seltener durchgeführt. Im Vordergrund der Behandlung steht in den letzten Jahren die Radiofrequenzablation. Dieses Behandlungsverfahren ist der Ethanol-Injektion (ebenfalls der Essigsäure-Injektion) in der Effektivität überlegen.
• Mikrowellenablation (MWA) – lokal-ablatives Verfahren, bei der eine Sonde in den Tumor eingeführt wird und das Gewebe von innen durch Mikrowellen zerstört wird. [S3-Leitlinie]
• Radiofrequenzablation (RFA, RFTA, RITA) – lokal-ablatives (örtliche, tumorzerstörende) Verfahren, bei der Tumor durch lokale (örtliche) Hitzeanwendung zerstört wird.
  
  • Indikation: wenn der Tumor weder operativ entfernt noch lokal-ablativ behandelt werden kann
  • Die Hitze wird über eine Sonde in den Tumor eingebracht. Die Hitze koaguliert ("verkocht") den Tumor. Die komplette Therapie wird von einer Ultraschallkontrolle begleitet.
    Die Radiofrequenzablation hat den Vorteil geringer Nebenwirkungen und Komplikationen. Außerdem ist in den meisten Fällen eine Sitzung ausreichend.
    Mit dieser Methode können Tumoren mit einer maximalen Größe von sieben Zentimeter zerstört werden.
  • Eine Heilung ist mit dieser Behandlungsmethode möglich.
    
  • Tumoren im Bereich der Gallenwege können aufgrund möglichen Verletzungen dieser Strukturen nicht mit der Methode therapiert werden.
  • Ein Kombination aus RFA und einer medikamentösen Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Sorafenib ist möglich.
  • Eine Kombination aus RFA und perkutaner Jod-125-Implantation führt zu einem verlängerten progressionsfreien Überleben [1].
• Transarterielle Chemoembolisation (TAE, TACE): diese zählt zur regionalen Chemotherapie.
  • Dabei handelt es sich um einen ambulanten minimalinvasiven Eingriff. Hierbei wird im Falle des hepatozellulären Karzinoms ein Chemotherapeutikum über die Arteria hepatica (Leberarterie) in den Leber eingebracht.
  • Die transarterielle Chemoembolisation wird auch als neue Therapie gegen Lebermetastasen bei Mammakarzinom (Brustkrebs) eingesetzt.
    Zu den möglichen Chemotherapeutika zählen unter anderem Cisplatin, Doxyrubicin oder Mitomycin.
  • Neben dem Einbringen der Chemotherapeutika werden zusätzlich embolisierende Faktoren wie Ethiodol oder gelatinehaltige Schwämmchen eingesetzt, um die den Tumor versorgenden Arterien zu verschließen.
  • Ein Kombination aus TAE und einer medikamentösen Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Sorafenib ist möglich.
  • Indikation (Anwendungsgebiete): Patienten mit HCC im intermediären Stadium, wenn keine kurativen (heilender) Therapieoptionen vorliegen [S3-Leitlinie]
  • Voraussetzung: erhaltende Leberfunktion
  • Die transarterielle Chemotherapie kann zu starken Nebenwirkungen wie Fieber, Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen) aber auch Gewichtsverlust und Zunahme des Aszites (Bauchwassersucht) führen.
  Patienten mit transarterieller Chemoembolisation (TAE, TACE), die zum Zeitpunkt der TAE mit Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt wurden, hatten im Vergleich zu nicht mit ASS behandelten Patienten einen niedrigeren Bilirubinspiegel nach der Embolisation: ein Tag (0,9 vs. 1,3), ein Monat (0,9 vs. 1,2) und ein Jahr (0,8 vs. 1,0); die ASS behandelten Patienten lebten auch länger (57 versus 23 Monate) [3].

Impfungen

Die nachfolgenden Impfungen sind angeraten:

• COVID-19-Impfung
• Grippe-Impfung
• Herpes zoster-Impfung wg. Personen ≥ 50 Jahre bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit (hier: Tumorerkrankung)
• Pneumokokken-Impfung
  Beachte: Immunsupprimierte sollten sequentiell mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff PCV13 und sechs bis zwölf Monate später mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff PPSV23 gegen Pneumokokken geimpft werden.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

• Nach Leberresektion (nach operativer Leber Teilentfernung) beim HCC in Zirrhose sollte eine regelmäßige Nachsorgeuntersuchung zur Früherkennung eines Rezidivs (Wiederauftreten des Tumors) erfolgen.
• Nach lokaler (örtliche) Therapie sollten
  • mittels biphasischer CECT (Contrast-enhanced computed tomography; kontrastmittelgestützte Computertomographie) oder dynamischer MRT (Magnetresonanztomographie) in einem Intervall von 4-12 Wochen nach Ablation (“Verödung“)/Resektion (chirurgische Entfernung) bzw. nach jedem
  • soll im ersten Jahr alle 3 Monate und im zweiten Jahr alle 3-6 Monate mittels biphasischer CECT oder dynamischer MRT stattfinden
• Nach Abschluss der Nachsorge sollen die Patienten wieder in das Früherkennungsprogramm mit Ultraschall alle sechs Monate eingeschlossen werden.

Ernährungsmedizin

• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Ernährungsempfehlungen gemäß einem Mischköstler unter Berücksichtigung der allgemeinen Erkenntnisse über die Ernährung bei einer Tumorerkrankung. Das bedeutet:
  
  • nur begrenzt energiereiche Lebensmittel verzehren
  • moderate Gesamtfettaufnahme
  • wenig rotes Fleisch (Schwein, Rind, Lamm, Kalb) und Wurstwaren
  • ein- bis zweimal pro Woche frischen Seefisch, d. h. fette Meeresfische (Omega-3-Fettsäuren) wie Lachs, Hering, Makrele
  • ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte, Gemüse)
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst)
  • auf schadstoffbelastete Lebensmittel wie Innereien und Wildpilze verzichten
• Beachtung folgender spezieller Ernährungsempfehlungen:
  • Eine Mangelernährung sollte erfasst und behandelt werden! Sie beeinträchtigt die Lebensqualität und Therapietoleranz.
  • Verzehr von geräucherten und gepökelten Nahrungsmitteln reduzieren, denn diese enthalten Nitrat oder Nitrit als Bestandteil des Pökelsalzes. Bei deren Zubereitung entstehen Verbindungen (Nitrosamine), die Risikofaktor für Leberzellkarzinome (Leberkrebs) sind.
  • keine angeschimmelten Lebensmittel essen – Schimmelpilze bilden giftige Stoffe wie Aflatoxin B und weitere Mykotoxine (Schimmelpilzgifte)
    
  • Ernährung reich an:
    
    • Vitaminen (A, C, D, E, Folsäure)
    • Mineralstoffen
    • Spurenelementen (Selen, Zink)
    • Omega-3-Fettsäuren
    • Sekundären Pflanzenstoffen (z. B. Carotinoide, Polyphenole)
    • probiotischen Lebensmitteln (ggf. Nahrungsergänzungsmittel mit probiotischen Kulturen)
      
  • Da die Erkrankung mit Entzündungsprozessen einhergeht, sollten Erkenntnisse in Bezug auf eine antiinflammatorische (entzündungshemmende) Ernährung auch Grundlage der Ernährung bei Leberkrebs sein. Siehe unter Ernährung bei „Subklinische Inflammation“.
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
  
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns. 

Sportmedizin

• Ausdauertraining (Cardiotraining) und Krafttraining (Muskeltraining)
  
  • Generell kann ein Ausdauertraining auf einem Fahrradergometer empfohlen werden, das nach dem Prinzip des Intervalltrainings durchgeführt wird. Das heißt, dass sich Belastungsphasen von 1 bis 3 Minuten Dauer mit Ruhephasen von ebenfalls 1 bis 3 Minuten Dauer abwechseln. Das Training sollte bei etwa 80 % der maximalen Herzfrequenz insgesamt 30 Minuten durchgeführt werden; Trainingshäufigkeit 5-mal pro Woche. 
• Erstellung eines Fitness- bzw. Trainingsplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf der Grundlage eines medizinischen Checks (Gesundheitscheck bzw. Sportlercheck)
• Detaillierte Informationen zur Sportmedizin erhalten Sie von uns.

Psychotherapie

• Ggf. Stressmanagement
  
• Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) erhalten Sie von uns.

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Krebsinformationsdienst KID, telefonischer Krebsinformationsdienst am Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg
  Mo-Fr 8-20.00; in türkischer Sprache Di, Mi, Don 18-20.00. Telefon: 06221-410121
• Deutsche Krebshilfe e. V.
  Thomas-Mann-Str.40, Postfach 1467, 53111 Bonn
  Telefon: 0228-72990-0, Fax: 0228-72990-11, E-Mail: deutsche@krebshilfe.de, Internet: www.krebshilfe.de
• Deutsche Krebsgesellschaft und ihre Landesverbände, Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
  Paul-Ehrlich-Straße 41, 60596 Frankfurt/M.
  

Literatur

1. Chen K, Chen G, Wang H, Li H, Xiao J, Duan X, He J, He K, Xiang G. Increased Survival in Hepatocellular Carcinoma with Iodine-125 Implantation plus Radiofrequency Ablation: A Prospective Randomized Controlled Trial. J Hepatol. 2014 Jul 23. pii: S0168-8278(14)00525-X. doi: 10.1016/j.jhep.2014.07.026. 
2. Niessen C et al.: Percutaneuous Irreversible Electroporation: Long-term survival analysis of 71 patients with inoperable malignant hepatic tumors. Sci. Rep. 2017; 7, 43687; doi: 10.1038/srep43687
3. Boas FE et al.: Aspirin Is Associated With Improved Liver Function After Embolization of Hepatocellular Carcinoma American Journal of Roentgenology: 1-7. 10.2214/AJR.18.20846

Leitlinien

1. Rieger CT et al.: Anti-infective vaccination strategies in patients with hematologic malignancies or solid tumors—Guideline of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO). Annals of Oncology, Volume 29, Issue 6, 1 June 2018, Pages 1354-365. doi.org/10.1093/annonc/mdy117
2. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome. (AWMF-Registernummer: 032-053OL), August 2023 Kurzfassung Langfassung