Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom) - Operative Therapie

Endometriumhyperplasie ohne Atypien

Ausschluss eines androgen- oder östrogenproduzierenden Tumors
Konservativer Therapie: Bei anovulatorischen Zyklen systemische Verabreichung von Gestagenen oder levonorgestrelhaltigen Intrauterinpessar

Endometriumhyperplasie mit Atypien

Bei postmenopausalen Patientinnen (Zeit nach der Menopause; dieses ist der Zeitpunkt der letzten spontanen Menstruation im Leben einer Frau) und bei prämenopausalen Patientinnen (Zeit vor der Menopause) mit abgeschlossener Familienplanung und Vorliegen einer atypischen Hyperplasie des Endometriums soll eine totale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) ggf. eine Adnexexstirpation (Entfernung von Eileitern und Eierstöcken) durchgeführt werden.

Primäres Endometriumkarzinom

Basistherapie ist in allen Stadien die totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie (chirurgische Entfernung des Eileiters (Tube) und des Eierstocks (Ovar)), sowie die Zytologie aus der Bauchhöhle.
Beachte:
- Bei prämenopausalen Frauen können in geeigneten Fällen die Ovarien belassen werden [S3-Leitlinie].
- Beim Endometriumkarzinom des Stadiums cT2 beziehungsweise pT2 (mit histologisch gesichertem Befall des Cervixstromas) soll auf die früher übliche Parametrienresektion im Sinne einer radikalen Hysterektomie verzichtet werden [S3-Leitlinie].
- Weitere Therapiemaßnahmen sind abhängig vom Stadium und der Histologie (feingewebliche Untersuchung)
  - Stadienabhängige operative Therapie nach Empfehlungen der Kommission Uterus der AGO (s. u. Tabelle)
  - Seröse/klarzellige Karzinome: Stadiengerechte Operation wie oben beschrieben, inklusive pelviner + paraaortaler LNE, Omentektomie, multiplen peritonealen Biopsien und bei extrauterinen Manifestationen mit maximalem Tumordebulking
  Inzwischen zeigt die totale laparoskopische Hysterektomie langfristig gleich gute Ergebnisse wie die Entfernung über einen abdominalen Zugang [3].
Hysterektomie zur Blutstillung, wenn möglich komplette Resektion bzw. Verkleinerung der Tumormasse im Stadium M1 → Verbesserung der Voraussetzung für adjuvante (ergänzende) Therapiemaßnahmen
Resezierbare Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung), v.a. an der Vagina (Scheide), können kurativ (heilend) entfernt werden
Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) mit fraktionierter Abrasio (getrennte Ausschabung der Schleimhaut aus Gebärmutterhals und Gebärmutterhöhle)* vor einer oralen kontinuierlichen Gestagentherapie kann bei Frauen mit dringendem Kinderwunsch und gut differenziertem, endometrioiden Endometriumkarzinom im Stadium T1a durchgeführt werden → Cave: 30 % Rezidivrate
Sentinellymphonodektomie (SLNE) (engl. Sentinel Node Biopsie (SNB); Wächterlymphknoten): falls Lymphknoten negativ → kann in vielen Fällen den Patientinnen die Entfernung weiterer Lymphknoten und die damit einhergehenden möglichen Komplikationen erspart werden [S3-Leitlinie].
Die SLNE mit Indozyaningrün (ICG) hat sich inzwischen als Standard durchgesetzt.

*Zum Ausschluss einer extrauterinen Manifestation (Auftreten des Tumors außerhalb der Gebärmutter) ist ggf. eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) erforderlich, da in bis zu 25 % der Fälle synchron ein endometrioides Ovarialkarzinom vorliegt.

In jüngerer Zeit gewinnt die laparoskopisch/ pelviskopische Operation, anstelle der Laparotomie (Eröffnung der Bauchhöhle im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs), zunehmend an Bedeutung. Sie kann auch mit einer vaginalen Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide) kombiniert werden.

Stadienabhängige operative Therapie nach Empfehlungen der "Kommission Uterus" der AGO

Stadium	Empfehlungen
pT1a G1 + G2 (Typ-I-EC)	Totale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) mit Adnexexstirpation (Entfernung von Eileitern und Eierstöcken) beidseits, Zytologie
pT1a G3 + pT1b G1–3 + pT2	Totale Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, Zytologie, pelvine + paraaortale LNE
pT3a	Totale Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, Zytologie, pelvine + paraaortale LNE, Omentektomie (operative Entfernung des Omentum majus/großes Netz)
pT3b mit vaginalem Befall	Bei gutem Allgemeinzustand und lokaler Operabilität: erweiterte radikale Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, partielle/komplette Kolpektomie (operative Entfernung der Scheidenwand), pelvine + paraaortale LNE Übrige Fälle: Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, Tumordebulking in der Vagina, ggf. LNE
pN1 = FIGO IIIC	Totale Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, pelvine und paraaortale LNE
pT4 = FIGO IVA	Bei isoliertem Befall von Harnblase und/oder Rektum ggf. vordere und/oder hintere Exenteration und Adnexexstirpation beidseits, pelvine + paraaortale LNE
M1 = FIGO IVB	Bei lokaler Operabilität Hysterektomie und intraabdominelles Debulking (partielle Verkleinerung maligner Tumoren, d. h. eine Reduktion der Tumormasse vor einer definitiven chirurgischen Therapie)

Legende

EC: Endometriumkarzinom
AGO: Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie
FIGO: "Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique"
LNE: Lymphonodektomie (Lymphadenektomie)

Beachte: Beim Endometriumkarzinom cT2 bzw. pT2 (mit histologischem Nachweis eines Befalls des Zervixstromas) ohne klinischen Verdacht auf eine Parametrieninfiltration soll keine radikale Hysterektomie durchgeführt werden [S3-Leitlinie].

Weitere Hinweise

Die Kombination von Chemotherapie und Hysterektomie im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie bringt Frauen mit fernmetastasiertem Uteruskarzinom (Tochtergeschwülste, die sich nicht in der Nähe des Primärtumores befinden) einen Überlebensvorteil: Die Propensity-Score-Matching-Analyse zeigte, dass systemisch und lokal therapierte Frauen knapp neun Monate länger leben als Frauen, die allein systemisch mit Chemotherapie behandelt worden waren [2].

Literatur

Janda M et al.: Effect of Total Laparoscopic Hysterectomy vs Total Abdominal Hysterectomy on Disease-Free Survival Among Women With Stage I Endometrial Cancer. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233. doi:10.1001/jama.2017.2068
Wang Y et al.: Comparison of Chemotherapy vs Chemotherapy Plus Total Hysterectomy for Women With Uterine Cancer With Distant Organ Metastasis. JAMA Network Open 2021;4(7):e2118603. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.18603

Leitlinien

S3-Leitlinie: Endometriumkarzinom. (AWMF-Registernummer: 032 - 034OL), Juni 2024 Kurzfassung Langfassung

Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom) – Operative Therapie