Fatigue bei Krebserkrankungen

Bei 50-90 % der Tumorpatienten tritt während oder nach der Erkrankung Fatigue bzw. starke Müdigkeit auf, bekannt als tumorassoziierte Fatigue (TF) oder "cancer-related fatigue" (CRF). Diese Form der Erschöpfung bei Krebserkrankungen bezeichnet man als "Fatigue", ein Begriff aus dem Französischen, der "Ermüdung, Mattigkeit" bedeutet.

Die Erkrankung wird nicht adäquat im ICD-10-GM abgebildet. Die Neurasthenie (F 48.0), d. h. die psychovegetative Erschöpfung, bildet sie zwar in der aktuellen Situation ab, lässt jedoch die Assoziation zum Tumorleiden unbeachtet. Gleiches gilt für die allgemein gefasste Fatigue (R 53), die am ehesten die Symptomatik beschreibt.

Definition

Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) definiert die CRF wie folgt [4]: "Tumorassoziierte Fatigue ist ein anhaltendes und belastendes subjektives Gefühl von körperlicher, emotionaler und/oder kognitiver Erschöpfung im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung oder Krebsbehandlung, das disproportional zum Grad einer vorausgegangenen Aktivität ist und die Alltagsfunktionen beeinträchtigt."

Der entscheidende Unterschied zur "normalen" Müdigkeit, zum Beispiel am Tagesende oder nach körperlich anstrengender Tätigkeit, ist, dass Fatigue ohne vorherige Anstrengung auftritt und nicht durch ausreichenden Schlaf überwunden werden kann. Meist dauert die Erschöpfung noch Wochen beziehungsweise Monate nach Behandlungsende an. Bei 25-50 % ist die Fatigue als Langzeitfolge nachweisbar.

Formen der Erkrankung

Patienten mit myeloproliferativen Erkrankungen (MPN) sind besonders durch Fatigue belastet: Bis zu 95 % der Patienten sind unabhängig vom MPN-Subtyp davon betroffen.

Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) definiert die CRF wie folgt [4]: "Tumorassoziierte Fatigue ist ein anhaltendes und belastendes subjektives Gefühl von körperlicher, emotionaler und/oder kognitiver Erschöpfung im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung oder Krebsbehandlung, das disproportional zum Grad einer vorausgegangenen Aktivität ist und die Alltagsfunktionen beeinträchtigt."

Epidemiologie

Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) ca. 30-40 %.

Verlauf und Prognose

Verlauf

• Die Erschöpfung tritt oft ohne vorherige Anstrengung auf und kann nicht durch ausreichenden Schlaf überwunden werden.
• Meist dauert die Erschöpfung noch Wochen bis Monate nach Behandlungsende an.
• Bei 25-50 % der Patienten ist die Fatigue als Langzeitfolge nachweisbar.

Prognose

• Die Prognose hängt stark von der individuellen Krankheitsgeschichte und den Begleiterkrankungen ab. Eine frühzeitige und umfassende Behandlung der Fatigue kann die Lebensqualität deutlich verbessern.

Komorbiditäten

Nachfolgend Begleiterkrankungen, die sich negativ auf die Fatigue auswirken können: Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Fibromyalgie (Syndrom, welches zu chronischen Schmerzen (mindestens 3 Monate) in mehreren Körperregionen führen kann), chronisches Müdigkeitssyndrom, Diabetes mellitus und Restless-Legs-Syndrom (Syndrom der ruhelosen Beine).

Symptome und Beschwerden

Patienten mit tumorassistierter Fatigue zeigen häufig Symptome einer depressiven Erkrankung.

Die Symptome der Fatigue lassen sich in physische, psychische, kognitive und emotionale Merkmale unterteilen:

• Abgeschlagenheit
• Tagesmüdigkeit
• Erschöpfung
• Mattigkeit
• Antriebslosigkeit
• Schwere
• Kraftlosigkeit
• Verminderte Leistungsfähigkeit 
• Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
• Ablenkbarkeit

Ursachen

Auslöser für die Fatigue können sein:

• Der Tumor selbst
• Die zur Anwendung kommenden Behandlungen wie Chemotherapie, Bestrahlungen (vor allem bei großen bestrahlten Arealen), Immuntherapie (Interferon und Interleukine) sowie operative Eingriffe (Blutverlust, Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes, beschleunigter Abbau von Körpereiweißen und Energiereserven) 
• Die Anämie (Blutarmut) gilt als häufigste Ursache, die wiederum durch den Tumor selbst ausgelöst sein kann, aber auch aus einer Schädigung des Knochenmarks durch Chemotherapie und/oder Bestrahlungen resultieren kann
• Schmerzen, die nicht ausreichend behandelt werden
• Nausea (Übelkeit)
• Medikamente wie Analgetika (Schmerzmittel), Sedativa (Beruhigungsmittel) und Hypnotika (Schlafmittel) verstärken die Fatigue
• Mangelernährung, Gewichtsverlust und Bewegungsmangel (Abbau der Muskulatur) haben großen Einfluss auf die Entwicklung und Schwere der Fatigue
• Langanhaltender physischer Stress und psychischer (Angst, Stress, Depression) durch die Krebserkrankung bzw. vorbestehende depressive Störung

Pathophysiologische Faktoren:

• Dysregulation inflammatorischer Zytokine (Gruppe von regulatorischen Proteinen, die der Signalübertragung zwischen Zellen dienen; hier: betreffend der Entzündung)
• Beeinträchtigung der Hämatopoese (Blutbildung)
• Störungen hypothalamischer Regelkreise
• Veränderungen im serotoninergen System des Zentralen Nervensystems (ZNS)
• Störungen der circadianen Melatoninsekretion (Schlafhormon) und damit Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

Fatigue lässt sich nicht auf eine einzige Ursache reduzieren. Letztlich ist es das Zusammenspiel von biochemischen, pharmakologischen, physiologischen und psychologischen Faktoren, die zur Fatigue führen.

Cluster-Analysen für Frauen ohne Depression in der Vorgeschichte ließen drei Cluster definieren [13]:

• Cluster 1 (195 Frauen): hoher Body-Mass-Index und hohe Werte entzündlicher Biomarker; sie klagten häufig über Schmerzen. In dieser Gruppe manifestierte sich die Fatigue besonders durch eine körperliche Symptomatik.
• Cluster 2 (78 Frauen): hoher Spiegel des Hormons Leptin gekennzeichnet, das unter anderem den Energiehaushalt reguliert. Diese Frauen wiesen starke kognitive Fatiguesymptome auf.
• Das dritte Cluster (318 Frauen): kein Nachweis bestimmter Charakteristika

Die Wahrscheinlichkeit an Fatigue zu erkranken erhöht sich auch durch die Art der Therapie. Hier korrelieren die Immuntherapie und die Bestrahlungen mit Fatigue. Auch wurde ein Zusammenhang mit dem Medikament Cyclophosphamid beobachtet. Zum Anderen ist die Tumorart mit entscheidend für das Auftreten oder die Ausgeprägtheit der Müdigkeit. Besonders häufig tritt Fatigue bei Leukämien (Blutkrebs), Lymphomen und metastasiertem Mammakarzinom (Brustkrebs) auf. 

Eine Studie weit daraufhin, dass mit L-Thyroxin substituierte Krebspatienten (hier: Brustkrebspatienten) während der Chemotherapie vermehrt unter Fatigue leiden (p = 0,004) – allerdings nur in der Subgruppe ohne körperliche Aktivität. Des Weiteren zeigte sich, dass bei den substituierten Patienten die T3(Triiodthyronin)-Konzentrationen unter Chemotherapie abfielen, während sie bei Patienten ohne L-Thyroxin-Einnahme stabil blieben [10].
Fazit: Mit L-Thyroxin-substituierte Patienten sollten während der Chemotherapie sorgfältig überwacht und zur vermehrten körperlichen Aktivität angehalten werden.

Differentialdiagnosen

Um die Fatigue zu behandeln, müssen zunächst körperliche Ursachen ausgeschlossen werden:

• Anämie (Blutarmut)
• Eisenmangel 
• Infektionen
• Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt
• Schilddrüsenerkrankungen

Des Weiteren muss geprüft werden, ob die verordneten Medikamente mitverantwortlich sein können und ggf. muss auch die Therapie umgestellt werden.

Diagnostik

Alle Krebspatienten sollten während und nach der Therapie regelmäßig auf Fatigue untersucht werden.

Eine ausführliche Anamnese, bei der gezielt die Fatigue und ihre Auswirkungen auf Befinden und Alltag erfragt werden, sollte dazu durchgeführt werden: Regelmäßige Abfrage nach Müdigkeits- und Erschöpfungssymptomen. Des Weiteren Erfragen des zeitlichen Verlaufs der Beschwerden und Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen und Verhalten:

• Schlafverhalten
• Dauermedikation
• Genuss- und Rauchmittelkonsum
• körperliche Aktivität

Als Diagnosemittel im klinischen Alltag eignen sich vor allem standardisierte multidimensionale Fragebögen wie der Fatigue-Assessment-Questionaire (FAQ) oder der Brief-Fatigue-Inventory (BFI).

Therapie

Die Therapie fußt auf folgenden Säulen: Ernährungsmedizin, körperliches Training, psychosoziale Therapiemaßnahmen und medikamentöse Behandlung.

Therapie der Fatigue

Sicherlich hilft es Ihnen zu wissen, dass Fatigue im Rahmen Ihrer Erkrankung nichts Ungewöhnliches ist. Sie ist eine Begleiterscheinung der Therapie und der Erkrankung selbst. In der Regel ist sie einige Zeit nach der Behandlung wieder verschwunden und sagt auch nichts über den weiteren Verlauf der Krebserkrankung aus.

Ihre Ernährung sollte sich an den Regeln für eine vollwertige und abwechslungsreiche Kost orientieren. Sie sollte reich an Obst, Gemüse und Ballaststoffen sein sowie fettarm.

Sport und Entspannungstechniken

Auf keinen Fall sollten Sie sich zu sehr schonen. Im Rahmen der Möglichkeiten sollten Sie sich regelmäßig bewegen. Dadurch wird der Abbau der Muskulatur verhindert/verlangsamt und das Herzkreislaufsystem wird gefördert.

Bewegungstherapie kann die Auswirkungen einer krebsassoziierten Fatigue besonders effektiv lindern: Ausdauertraining verbessert signifikant eine Fatigue [5, 6]. Krafttraining kann eine körperliche Fatigue signifikant verbessern [7, 8].

Eine achtwöchige Yogatherapie hat ebenfalls positive Auswirkungen auf Fatigue; dieses gilt insbesondere für die körperlichen Aspekte der Müdigkeit. Frauen mit Mammakarzinom scheinen am meisten davon zu profitieren und eine höhere Anwesenheitsrate führte zu einer stärkeren Verringerung der Müdigkeit [11].

Tai-Chi (1 Stunde dreimal die Woche) lindert Fatigue und Insomnie (Schlafstörungen) [12].

Studien belegen die positiven Effekte eines vorsichtigen Trainings, auch während der Behandlung. Dabei gilt eine Faustregel: Je stärker die Fatigue, desto geringer die Intensität des Trainings.

Leichte Fatigue: Progressives aerobes Ausdauertraining 3-5 Tage pro Woche jeweils 20-30 Minuten bei 60-80 % der maximalen Herzfrequenz + an 2-3 Tagen pro Woche Krafttraining mit 8-10 Übungen der großen Muskelgruppen (Extremitäten, Rumpf)

Moderate und schwere Fatigue: Beginn mit Krafttraining, um die muskuläre Kraft und Ausdauer zu verbessern. Um die totale Erschöpfung zu vermeiden, sollten Trainingsdauer und später auch die -intensität können kontinuierlich gesteigert werden. Dabei ist die Energiebilanz zu überwachen und die Fatigue muss im Verlauf kontrolliert werden.

Starke Fatigue: 5-10 Ausdauereinheiten verteilt über den Tag, z. B. Walking, Radfahren und Schwimmen.

Bei Infektionen mit Fieber oder Mangelernährung sollten Sie allerdings auf körperliches Training verzichten. 

Weiteres

Es klingt paradox, kommt aber vor: Schlafprobleme bei Fatigue. Hier haben sich folgende Maßnahmen bewährt:

• Stehen Sie nach dem Aufwachen sofort auf.
• Bei Einschlafstörungen raus aus dem Bett, gehen Sie einer leichten Tätigkeit nach, bis Sie wieder müde werden.
• Nutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, also nicht Fernsehen, Lesen etc.
• Beschränken Sie tagsüber die Schlafdauer auf eine Stunde.
• Schrauben Sie Ihre Erwartungen an sich selbst zurück.
• Bewegen Sie sich tagsüber ausreichend.
• Versuchen Sie nicht, bei schlechtem Nachtschlaf den Schlaf nachzuholen.
• Stehen Sie auch am Wochenende zur gewohnten Zeit auf.

Zur unterstützenden Therapie der Fatigue kommen folgende Mikronährstoffe (Vitalstoffe) zum Einsatz [1-3]

• Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA)
• Linolsäure und Gamma-Linolensäure (GLA)
• Coenzym Q10
• L-Carnitin

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Tai Chi/Qigong – während und nach Abschluss von Chemo-/Radiotherapie
• Yoga – während und nach Abschluss von Chemo-/Radiotherapie

Literatur

1. Behan PO, Behan WM, Horrobin D: Effect of high doses of essential fatty acids on the postviral fatigue syndrome. Acta neurologica Scandinavica. 1990 Sep;82(3):209-16
2. Plioplys AV, Plioplys S: Amantadine and L-carnitine treatment od chronic fatigue syndrome. Neuropsychobiology. 1997;35(1):16-23
3. Bentler SE, Hartz AJ, Kuhn EM: Prospective observational study of treatment for unexplained chronic fatigue.The Journal of clinical psychiatry. 2005 May;66(5):625
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), editors. NCCN guidelines for supportive care: cancer-related fatigue. Fort Washington: NCCN; 2016 
5. Horneber M, Fischer I, Dimeo F et al.: Cancer-related fatigue: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2012;109:161-72. doi: 10.3238/arztebl.2012.0161

   Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Moseley CD et al.: Cancer-related fatigue: the scale of the problem. Oncologist. 2007;12 Suppl 1:4-10
6. Steindorf K, Schmidt ME, Klassen O et al.: Randomized, controlled trial of resistance training in breast cancer patients receiving adjuvant radiotherapy: results on cancer-related fatigue and quality of life. Ann Oncol. 2014 Nov;25(11):2237-43. doi: 10.1093/annonc/mdu374. Epub 2014 Aug 5.
7. Schmidt ME, Wiskemann J, Armbrust P et al.: Effects of resistance exercise on fatigue and quality of life in breast cancer patients undergoing adjuvant chemotherapy: a randomized controlled trial. Int J Cancer. 2015 Jul 15;137(2):471-80. doi: 10.1002/ijc.29383. Epub 2014 Dec 16.
8. Riley J et al.: Morphine or Oxycodone for Cancer-Related Pain? A Randomized, Open-Label, Controlled Trial Presented in part at the Seventh World Research Congress of the European Association of Palliative Care (EAPC), Trondheim, Norway, June 2012 and at the 13th EAPC World Congress, Prague, Czech Republic, June 2013. doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.05.021
9. Song S et al.: Ameliorative effects of Tai Chi on cancer-related fatigue: A meta-analysis of randomized controlled trials. Support Care Cancer. 2018;26(7):2091-102
10. Schmidt ME et al.: L-Thyroxine intake as a potential risk factor for the development of fatigue in breast cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer. 2018 Aug;26(8):2561-2569. doi: 10.1007/s00520-018-4095-3. Epub 2018 Feb 14.
11. Zetzl T et al.: Yoga effectively reduces fatigue and symptoms of depression in patients with different types of cancer. Support Care Cancer 2021;29, 2973–2982. https://doi.org/10.1007/s00520-020-05794-2
12. Yang L et al.: Tai Chi for cancer survivors: A systematic review toward consensus-based guidelines. Cancer Medicine 2021; https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cam4.4273
13. Schmidt ME et al.: Cancer-related fatigue: Towards a more targeted approach based on classification by biomarkers and psychological factors internation Journal of Cancer 11 November 2023 https://doi.org/10.1002/ijc.34791

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen – interdisziplinäre Querschnittsleitlinie. (AWMF-Registernummer: 032 - 054OL), Februar 2020 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen. (AWMF-Registernummer: 032 - 055OL), Juli 2021 Kurzfassung Langfassung