Chronische myeloische Leukämie – Strahlentherapie

Die chronische myeloische Leukämie (CML, Form von Blutkrebs) ist eine myeloproliferative Neoplasie (Erkrankung des blutbildenden Systems), die durch die klonale Expansion hämatopoetischer Stammzellen (Vorläuferzellen des Blutes) mit einer charakteristischen BCR-ABL1-Translokation (Veränderung des Erbmaterials) gekennzeichnet ist. Die Erkrankung verläuft in drei Phasen: chronische Phase, akzelerierte Phase und Blastenkrise (akute Verschlechterung). Die molekulare Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren (medikamentöse Therapie zur Hemmung von Krebswachstum) stellt heute den Therapiestandard dar. In ausgewählten Fällen kann jedoch die Strahlentherapie (Behandlung mit energiereichen Strahlen) ergänzend indiziert sein.

Zielsetzung und Wirkung

Therapeutische Zielsetzung
Die Strahlentherapie bei CML verfolgt rein palliative (lindernde) oder symptomlindernde Ziele. Sie kommt zum Einsatz bei lokal symptomatischen Manifestationen, die durch die systemische Therapie nicht ausreichend kontrolliert werden, insbesondere:

• Myeloische Infiltrate (Tumoransammlungen aus unreifen Blutzellen) mit lokaler Kompression (Druck auf umliegendes Gewebe, z. B. Wirbelkörper, Orbita, ZNS)
• Schmerzhafte Splenomegalien (vergrößerte Milz) bei Therapieresistenz
• Leukostasebedingten Symptomen (Kreislaufprobleme durch zu viele weiße Blutkörperchen) durch massive extramedulläre Infiltration (Ansammlung außerhalb des Knochenmarks)

Wirkmechanismus
Die Strahlenbehandlung wirkt über direkte DNA-Schädigung (Zellkernschädigung) und apoptotische Mechanismen (Einleitung des programmierten Zelltods) insbesondere auf proliferativ aktive Zellen (sich schnell teilende Krebszellen). Die CML-Zellen sind in aktiven Phasen strahlenempfindlich, insbesondere bei hoher Zellteilungsaktivität wie in der Blastenkrise oder in extramedullären Tumormanifestationen. Die Wirkung ist lokal begrenzt und nicht systemisch – daher ausschließlich für symptomatische Zielvolumina geeignet.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Strahlentherapie ist bei CML nur in streng selektierten Fällen indiziert. Valide Indikationen, die in der Literatur ausreichend belegt sind, umfassen:

• Extramedulläre Tumormanifestationen (z. B. Chlorome, granuläre Tumoren) bei lokaler Symptomatik oder drohender Funktionseinbuße
• Zentralnervöse Manifestationen (Beteiligung des Gehirns oder Rückenmarks), insbesondere bei spinaler Kompression, Hirnnervenläsionen oder orbitalem Befall
• Palliative Bestrahlung der Milz bei therapieresistenter schmerzhafter Splenomegalie ohne hämatologische Kontrolle
• Leukostasekomplikationen mit lokaler Ischämie (Minderdurchblutung) oder drohender Organinsuffizienz (Organversagen), z. B. Retina (Netzhaut), Lunge

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Asymptomatische Manifestationen ohne funktionelle Beeinträchtigung
• Stabile chronische Phase unter TKI-Therapie ohne Hinweis auf fokale Progression
• Systemische Symptome ohne lokalisierbare Manifestation
• Vorangegangene Hochdosisstrahlentherapie im gleichen Areal

Das Verfahren (Anwendung und Durchführung)

Die Planung erfolgt individuell auf Grundlage bildgebender Diagnostik (Magnetresonanztomographie [MRT, Schnittbildverfahren mit Magnetfeldern], Computertomographie [CT, Röntgenschichtbildverfahren]). Die Technik richtet sich nach dem Zielvolumen:

• 3D-konformale Strahlentherapie oder intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT, präzise Bestrahlungstechnik) bei zentralen Lokalisationen
• Energiespektrum zwischen 6-15 MV (Megavolt, Maß für Strahlenenergie), je nach Lokalisation und Tiefe
• Fraktionierung im palliativen Bereich meist 3-5 × 4-5 Gy (Gray, Strahlendosis), ggf. Einzelfraktionen bei hohem Leidensdruck
• Bildgeführte RT bei sensiblen Zielregionen (ZNS, Orbita)

Eine engmaschige Verlaufskontrolle ist obligat, insbesondere bei Leukostase und spinaler Kompression.

Aktueller Stellenwert im Therapiekonzept

Die Strahlentherapie hat im modernen CML-Management einen nachgeordneten, aber klar definierten Stellenwert:

• Nicht kurativ (nicht heilend), sondern ausschließlich palliativ oder symptomorientiert
• Ergänzend zur systemischen Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren
• Unverzichtbar bei funktionell bedrohlichen extramedullären Manifestationen
• Keine Monotherapie, sondern immer eingebettet in ein interdisziplinäres Konzept

Literatur

1. Apperley JF: Chronic myeloid leukaemia. Lancet. 2015 Aug 22;386(9996):1447-1459. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62120-0
2. Hochhaus A, Saussele S, Rosti G et al.: Chronic myeloid leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2017 Jul;28(suppl_4):iv41-iv51. doi: 10.1093/annonc/mdx219