Brustkrebs (Mammakarzinom) – Therapie – metastasierendes Mammakarzinom

Ein metastasiertes Mammakarzinom ist in der Regel nicht heilbar, jedoch kann die Therapie dazu beitragen, das Überleben zu verlängern, Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.

Therapieziele

Die Behandlung zielt auf:

• Maximierung der Lebensqualität
• Schmerz- und Symptomkontrolle
• Verlängerung des progressionsfreien und Gesamtüberlebens

Therapieentscheidung

Die Wahl der Therapie richtet sich nach:

• Den individuellen Wünschen der Patientin
• Der Art der Metastasen (Knochen, viszeral, zerebral etc.)
• Dem Beschwerdebild und Allgemeinzustand
• Dem Hormonrezeptorstatus (HR-positiv, HR-negativ)
• Dem HER2-Status (HER2-positiv oder -negativ)
• Dem Menopausenstatus
• Begleiterkrankungen und Organfunktionen
• Der vorangegangenen Therapie

Metastasen bei Primärtherapie ("Ersttherapie")

• Werden bereits Fernmetastasen im Staging bei Erstdiagnose nachgewiesen, so gelten die Therapieprinzipien der adjuvanten bzw. neoadjuvanten Therapie (präoperative oder postoperative systemische Therapie).
• Chirurgische Entfernung des Primärtumors nach initialer Chemotherapie verbessert die Prognose nicht signifikant [2].
• Bei symptomatischen Primärtumoren kann jedoch eine lokale Therapie sinnvoll sein.

Metastasen nach Primärtherapie

• Eine erneute Biopsie der Metastasen wird empfohlen, da HR- und HER2-Status sich im Verlauf verändern können.
• Therapie sollte möglichst im Rahmen klinischer Studien erfolgen.
• Es gibt keine einheitliche Strategie, stattdessen erfolgt eine individuelle Anpassung.

Systemische Therapieoptionen

• Endokrine Therapie (bei HR-positiven Tumoren)
  • Aromatasehemmer (Anastrozol, Letrozol, Exemestan)
  • Fulvestrant (Selektiver Östrogenrezeptor-Downregulator)
  • CDK4/6-Inhibitoren (Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib) in Kombination mit endokriner Therapie (verbessert progressionsfreies Überleben signifikant)
• Chemotherapie (bei HR-negativen Tumoren oder Versagen der Hormontherapie)
  • Taxane (Paclitaxel, Docetaxel)
  • Anthrazykline (Doxorubicin, Epirubicin)
  • Capecitabin, Vinorelbin oder Eribulin als spätere Therapielinien
• HER2-gerichtete Therapie (bei HER2-positiven Tumoren)
  • Trastuzumab ± Pertuzumab in Kombination mit Taxanen
  • T-DXd (Trastuzumab-Deruxtecan) bei fortgeschrittener Erkrankung
  • Tucatinib ± Capecitabin ± Trastuzumab bei Hirnmetastasen
• VEGF-Inhibitoren (z. B. Bevacizumab) bei viszeralen Metastasen (umstritten, keine Standardtherapie mehr)
• Immuntherapie (bei triple-negativem Mammakarzinom, TNBC)
  • Checkpoint-Inhibitoren (Atezolizumab, Pembrolizumab) in Kombination mit Chemotherapie

Therapie spezieller Metastasen

Skelettmetastasen

• Strahlentherapie (analgetisch, stabilisierend bei Frakturgefahr)
• Bisphosphonate (Zoledronsäure, Pamidronat) zur Hemmung der osteoklastischen Knochenresorption
• Alternativ: RANK-Ligand-Inhibitor (Denosumab)
  • Cave: Risiko für Kiefernekrosen, daher regelmäßige zahnärztliche Kontrollen erforderlich

Hirnmetastasen

• Solitäre oder oligometastatische Hirnmetastasen (< 4 Läsionen, < 3 cm)
  • Operation (bei gut zugänglichen Metastasen mit Masseneffekt)
  • Stereotaktische Radiochirurgie (SRS) (präzise Einzeitbestrahlung)
  • Fraktionierte stereotaktische Radiotherapie (FSRT) (bei größeren oder ungünstig gelegenen Metastasen)
• Multiple Hirnmetastasen
  • Ganzhirnbestrahlung (WBRT) mit oder ohne Hippocampus-Sparing
  • Steroidtherapie (Dexamethason) zur Ödemkontrolle
  • HER2-positive Hirnmetastasen: Kombination Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabin möglich

Viszerale Metastasen (Leber, Lunge)

• Indikationen für lokale Therapieoptionen (Resektion oder ablative Verfahren):
  • Nur ein Lungen- oder Leberlappen betroffen
  • Keine disseminierten Metastasen
  • Metastase frühestens 1 Jahr nach Primärtherapie aufgetreten
• Systemische Therapie bleibt der Hauptpfeiler der Behandlung

Maligner Pleuraerguss

• Pleurodese (Verklebung der Pleurablätter zur Verhinderung erneuter Ergussbildung) mit:
  • Talkum (Standardverfahren)
  • Bleomycin (Alternativmedikation, weniger effektiv als Talkum)

Haut- und Weichteilmetastasen

• Chirurgische Exzision (falls lokal begrenzt und operabel)
• Perkutane Strahlentherapie (bei nicht operablen Läsionen oder Rezidiven)
• Kombination aus Exzision + Radiotherapie für bessere lokale Kontrolle
• Topische Applikation von Zytostatika (z. B. Miltefosin)
• Elektrochemotherapie (ECT) [1]
  • Elektroporation zur verbesserten Aufnahme von Chemotherapeutika (z. B. Bleomycin) in Tumorzellen
  • Effektive, minimal-invasive Option für nicht-resektable Hautmetastasen

Zusammenfassung

Die Therapie des metastasierten Mammakarzinoms ist individualisiert und multimodal.

• Systemische Therapien (Hormontherapie, Chemotherapie, zielgerichtete Therapien) sind die Grundlage der Behandlung.
• Lokaltherapien (Operation, Strahlentherapie) haben eine Rolle bei solitären oder symptomatischen Metastasen.
• Palliative Maßnahmen (z. B. Bisphosphonate, Pleurodese, Elektrochemotherapie) verbessern die Lebensqualität.
• Therapieentscheidungen sollten idealerweise im interdisziplinären Tumorboard und im Rahmen klinischer Studien getroffen werden, um den bestmöglichen Therapieerfolg zu erzielen.

Literatur

1. Bourke MG et al. Effective treatment of intractable cutaneous metastases of breast cancer with electrochemotherapy: Ten-year audit of single centre experience. Breast Cancer Res Treat 2017; 161: 289-297. doi: 10.1007/s10549-016-4046-y.
2. Khan SA et al.: A randomized phase III trial of systemic therapy plus early local therapy versus systemic therapy alone in women with de novo stage IV breast cancer: A trial of the ECOG-ACRIN Research Group (E2108). 2020 ASCO Virtual Scientific Program Abstract

Leitlinien

1. Empfehlungen gynäkologische Onkologie Kommission Mamma: Diagnostik und Therapie von Patientinnen mit primären und metastatischem Brustkrebs. Version 2017, AGO-Online-Mamm
2. S3-Leitlinie: Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ). (AWMF-Registernummer: 007 - 091), Dezember 2018 Langfassung
3. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung