Brustkrebs (Mammakarzinom) – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

• Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust) – derzeit einzige Methode, die Vorstufen/frühe Stadien erkennt; Untersuchung beider Mammae obligat
  Beachte: Bei erhöhter mammographischer Dichte kann eine Kombination von 2-D-und 3-D-Mammographie (tomosynthese: s. u. Digitale Brust-Tomosynthese (DBT)), bei nur gering erhöhter Strahlenexposition, eine signifikante Erhöhung der Detektionsraten erreichen.
• Mammasonographie (Ultraschalluntersuchung der Brust; Brustultraschall) – als Basisdiagnostikum bei Verdacht auf das Mammakarzinom; bei Frauen < 40. Lebensjahr als Diagnostikum der ersten Wahl; gilt jedoch als Zusatzdiagnostikum bei unklaren Befunden/Rezidiven; Untersuchung beider Mammae obligat
  Hinweis: Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt außerhalb der Hochrisikosituation die Sonographie als ergänzende Untersuchungsmethode.

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung und der obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Digitale Brust-Tomosynthese (DBT); erzeugt im Gegensatz zur herkömmlichen digitalen Mammographie (2-D) eine Serie von 1 mm lückenlosen Schichten durch die ganze Brust, wodurch Strukturen ohne Überlagerungen besser herausgearbeitet werden können; zusätzlich zur 2-D-Mammographie lässt sich möglicherweise die Rate an Kontrolluntersuchungen reduzieren [8]. Weitere Studien diesbezüglich sind abzuwarten.
  Die European Society of Breast Imaging hält dazu fest: "Die DBT verbessert die Krebserkennung und verringert die Rückrufrate." EUSOBI sieht in Übereinstimmung mit 30 nationalen Fachgesellschaften diese Methode als das künftige Routineverfahren zum Mammographiescreening [9].
  Hinweis: Die digitale Brust-Tomosynthese hat zukünftig das Potenzial, als Methode der Wahl zu gelten.
• Mamma-MRT (Magnetresonanz-Mammographie (MRM; Magnetresonanztomographie – Mamma; Mammakernspintomographie; Mamma-MRT; MR-Mammographie; MRT der Mamma; MRT-Mammographie) – indiziert als lokales Staging beim lobulärem Mammakarzinom; ggf. auch bei unklaren Befunden der Mammographie bzw. Sonographie (Hohe Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) 92 %; negative MRT schließt Tumor aus [5]
• Stanz-, Vakuum-, Sentinel-Node- oder offene Biopsie (Gewebeprobe), ausnahmsweise Feinnadelpunktion
• Galaktographie (Kontrastmitteldarstellung der Milchgänge)
• Elastographie der Mamma (zum Nachweis pathologische (krankhafte) Veränderungen, die mit einer verminderten Elastitzität einhergehen) (als adjuvante Screening-Methode)

Staging-Untersuchungen sind prätherapeutisch durchzuführen:

• bei neu diagnostiziertem Mammakarzinomen ab dem UICC-Stadium II mit erhöhtem Risiko sowie den UICC-Stadien III und IV ohne Symptomatik für eine Metastasierung; das Staging umfasst Lunge, Leber und Skelett
• bei Frauen mit höherem Metastasierungsrisiko und/oder aggressiver Tumorbiologie, klinischen Zeichen, Symptomen und bei geplanter Entscheidung zur systemischen Chemo-/Antikörpertherapie (als Ganzkörper-Staging)
• bei Verdacht auf Metastasen (Tochtergeschwülste)
• vor Beginn einer systemischen, adjuvanten ("unterstützende") Primärtherapie/Chemo-/Antikörpertherapie in Form von:
  • Röntgenaufnahme des Thorax (Röntgen-Thorax/Brustkorb), in zwei Ebenen – zum Ausschluss von Lungenmetastasen
  • Lebersonographie – zum Ausschluss von Lebermetastasen
  • Skelettszintigraphie (nuklearmedizinisches Verfahren, das funktionelle Veränderungen des Skelettsystems darstellen kann, in dem regional (örtlich) pathologisch (krankhaft) erhöhte bzw. verminderte Knochenumbauprozesse vorliegen) – zum Ausschluss von Knochenmetastasen
• bei kleinen Karzinomen (< 1 cm) und klinisch und sonographisch negativem Lymphknotenstatus als: Sentinel-Node-Biopsie (SLNB)  

Operative Diagnostik/Biopsie (Gewebeentnahme)

Diese dient der Feststellung der Dignität (biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind), im Falle der Malignität ("Bösartigkeit") der Beschreibung der Tumorbiologie und der Planung der Therapie.

Methoden

• Stanzbiopsie (Gewebeprobe): Methode der Wahl bei
  
  • tastbaren Befunden
  • sonographisch sichtbaren Befunden
  • suspekten axillären Lymphknoten (s.a. Feinnadelaspiration).
• Vakuumbiopsie stereotaktische: Methode der Wahl bei
  
  • Mikrokalk in der Mammographie
  • verdächtigen Befunden in der Magnetresonanztomographie (MRT)
  Die Vakuumbiopsie bei Mikroverkalkungen der Brust hat eine Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) von 98 % und eine Spezifität  (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden) von 96 %. Der positive Vorhersagewert beträgt 93 %. Der negative 99 % [10].
• Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (Sentinel-Node-Biopsie = SNB, SLNB, Wächterlymphknoten-Entfernung)
  Die SNB ist ein diagnostisches Verfahren, mit dem der Lymphknotenstatus der Axilla (Achsel) durch gezielte Entnahme eines oder mehrerer Wächterlymphknoten bestimmt wird. Es dient der Identifikation der Patientinnen, bei denen auf eine weitere Entfernung der axillären Lymphknoten (Axilladissektion,  Axilla-Node-Dissektion = AND) verzichtet werden kann. Bei etwa 70-80 % der Patientinnen ist mit dieser Methode eine Einschränkung der Operationsradikalität der Axilla möglich. Außerdem gibt es Studien, die darauf hinweisen, dass axilläre Lymphknoten wahrscheinlich nur ein geringes Metastasierungspotenzial haben. Diese Hinweise bedürfen jedoch noch der Bestätigung. Der Nodalstatus (beschreibt, ob und wenn ja, wie viele Lymphknoten bereits von Tumorzellen befallen sind), bei dem möglichst 10 oder mehr Lymphknoten der Axilla Grundlage der Prognosebeurteilung waren, galt jahrzehntelang als wichtigster Parameter für die postoperative, systemische, die adjuvante, risikoadaptierte Chemo- und/oder Hormontherapie. Inzwischen ist gesichert, dass es bei bestimmten Situationen ausreicht, lediglich den Wächterlymphknoten zu entfernen, um die Prognose beurteilen zu können. Der große Vorteil der SNB ist die signifikante Verringerung der Morbidität/Krankheitshäufigkeit (Lymphödem, Bewegungseinschränkungen, Taubheitsgefühl, Parästhesien/Missempfindungen).
  Standard der SNB (Stand 2014)(1-4):
  
  • Die Bestimmung des histologischen Nodalstatus (pN-Status)  bei invasivem Mammakarzinom soll mithilfe der Sentinel-Lymphknotenentfernung (SLNB) erfolgen.
  • Die SLNB ist bei SLN-negativen Patientinnen hinsichtlich der Axilladissektion gleichwertig.
  • Bei Patientinnen, bei denen kein SLN detektiert wird, soll eine Axilladissektion durchgeführt werden.
  • Bei Patientinnen, die einen positiven SLN (Makrometastase) aufweisen, ist in der Regel eine axilläre Dissektion mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten aus den Levels I und II indiziert.
  • Die SLNB ist bei allen Patientinnen indiziert, die einen klinisch negativen Lymphknotenstatus (cN0) aufweisen und für die ein axilläres Staging erforderlich ist.
  • Beim kleinen (< 2 cm) unifokalen Mammakarzinom mit klinisch negativem Nodalstatus (cN0) (unauffälligem Palpationsbefund (Tastbefund), unauffälligem sonographischen Befund in der Axilla) kann auf komplettierende Lymphknotenausräumung bei freiem Sentinel-Lymphknoten verzichtet werden, bzw. bei Mikrometastasen (Metastasen < 2 mm).
  • Die SLNB ist bei klinischem Verdacht auf fortgeschrittene Lymphknotenbeteiligung und tumordurchsetzten Lymphknoten nicht indiziert.
  • Um präoperativ zu klären, ob tatsächlich eine Lymphknotenmetastasierung bei klinisch und/oder sonographisch auffälligen Lymphknoten vorliegt, können eine ultraschallgestützte FNA (Feinnadelbiopsie) oder eine Biopsie der verdächtigen Lymphknoten hilfreich sein. Der histologische Nachweis einer Lymphknotenmetastasierung schließt die Anwendung der Sentinel-Node-Biopsie aus.
  • Vor einer neoadjuvanten Chemotherapie ist die SLND indiziert, da die Detektionsrate vorher 99 % und danach nur noch 80 % beträgt.
  • DCIS: Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist indiziert, wenn eine Mastektomie durchgeführt wird, oder große (axillanahe) Volumina reseziert werden, sodass im Falle einer unerwartet nachgewiesenen Invasion die sekundäre SLNB technisch nicht mehr möglich ist. Sie kann ausnahmsweise erwogen werden, wenn invasive Anteile vermutet werden, um einen Zweiteingriff zu vermeiden.
• Bei Brustkrebspatientinnen mit sehr kleinen Tumoren und einem unauffälligen sonographischen Befund der Achsellymphknoten machte es für das 5-Metastasen-freies-Überleben keinen Unterschied, ob eine Sentinel-Node-Biopsie (SLNB) durchgeführt wurde oder nicht. Die Raten waren mit 97,7 % bzw. 98,0 % vergleichbar [11]. Einschränkung: eine fünfjährige Nachbeobachtungszeit ist relativ kurz.
• Aktuelle Empfehlungen zur Axilladissektion (1-4):
  
  • Verzicht auf komplettierende Lymphknotenausräumung als Option bei
    
    • T1- oder T2-Tumoren
    • und 1-2 befallenen Sentinel-Lymphknoten
    • und brusterhaltender Operation
    • und anschließender perkutaner Bestrahlung (Tangentialbestrahlung).
  Diese Option soll, bei noch nicht endgültig geklärter Datenlage, angeboten werden, da der therapeutische Nutzen der Axilladissektion infrage gestellt wird. Eine generelle Erweiterung des Strahlenfeldes anstatt dessen wird nicht befürwortet.
  Bei Patientinnen, die vor einer neoadjuvanten Chemotherapie (Therapie, die vor der geplanten operativen Sanierung einer Tumorerkrankung verabreicht wird) einen positiven Lymphknotenstatus hatten, ist die Axilladissektion nach der Systemtherapie erforderlich.
  Bei Patientinnen, die vor einer neoadjuvanten Chemotherapie Sentinel-negativ  (pN0sn) waren, kann auf die Axilladissektion verzichtet werden.
• Exzisionsbiopsie: Die offene Biopsie (Gewebeprobe) kommt heute nur noch ausnahmsweise zum Einsatz, wenn Stanzbiopsie oder stereotaktische Vakuumbiopsie nicht möglich sind.
• Feinnadelaspiration (FNA): Die Feinnadelbiopsie ist zur Abklärung eines verdächtigen Befundes nicht geeignet. Sie kommt gelegentlich zum Einsatz, um verdächtig aussehende Lymphknoten in der Achsel zu punktieren.

Nachsorge

• Computertomographie (CT) von Abdomen und Thorax – bei Patienten mit hohem Rückfall und Metastasierungsrisiko

Rezidivdiagnostik nach abgeschlossener brusterhaltender Therapie (BET)

• Regelmäßige Mammographie und Sonographie (obligat); bei klinischen Auffälligkeiten Metastasendiagnostik mittels Röntgen-Thorax, Knochenszintigraphie, CT, PET oder MRT [2]
  Beachte: ¹⁸F-Fluordesoxyglukose (FDG)-PET/CT ist bezüglich des Rezidivnachweises (Nachweis eines Wiederauftretens des Tumors) gegenüber anderen Verfahren inkl. Sonographie und CT überlegen [6, 7].

PET/CT-Diagnostik bei Patientinnen mit HER2-positi­vem Mammakarzinom

•  PET/CT (Kombination der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Computertomographie (CT) in einer Untersuchung): Bei einem pathologisch komplettes Ansprechen auf die duale HER2-Blockade mit den Antikörpern Trastuzumab und Pertuzumab kann auf eine Chemotherapie verzichtet werden. Dieses war bei einem Drittel der Patienten nach PET/CT möglich [12].

Diagnostik des Tripel-negativen Mammakarzinoms

• Definition: Beim Tripel-negativen Mammakarzinom zeigen sich an der Oberfläche der Krebszellen keine Rezeptoren (Bindungsstellen) für die Hormone Östrogen und Progesteron sowie für den humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor Typ 2 (HER2).
• Häufiges Auftreten bei jungen Frauen zwischen dem dreißigsten und fünfzigsten Lebensjahr. Da in dieser Lebensphase im Regelfall eine höhere Dichte der Brustdrüsen vorliegt, ist der Tumor häufig nur schwer in der Mammographie abgrenzbar.
  Das Tripel-negative Mammakarzinom wird häufig als Palpationsbefund diagnostiziert.
• Mammographischer Befund: hyperdenser (vermehrte optische Dichte) Herdbefund mit umschriebenen Rand; typische Zeichen eines Mammakarzinoms (unregelmäßige Form, Spikulae/Tumorfüßchen, Verkalkungen) fehlen oft.
• Sonographischer Befund: umschriebene, hypoechogene Raumforderung mit dorsalen Schallverstärkung ("zur Rückseite hin"); ggf. auch zentrale Tumornekrose (Absterben von Zellen); Differentialdiagnosen: Fibroadenom (gutartige Neubildung in der Brustdrüse), Zyste oder Abszess (umkapselte Eiteransammlung) 
• Magnetresonanztomographischer Befund: ca. 50 % der Fälle zeigen eine malignomtypische Kontrastmitteldynamik mit raschem Signalanstieg und anschließendem Wash-out; persistierendes Enhancement (Signalanhebung von Strukturen nach Gabe eines Kontrastmittels) (ca. 40 % der Fälle); falls eine zentrale Tumornekrose vorliegt, weist der Tumor ein Ring-Inhacement auf (ca. 80 % der Fälle).

Krebsfrüherkennungsmaßnahmen (KFEM)

• ≥ 20. Lebensjahr eine jährliche Tastuntersuchung der Mammae (Brüste) 
• 50-69. Lebensjahr, alle 2 Jahre: Mammographiescreening (Bestandteil der Richtlinien zur Brustkrebsfrüherkennung)

Literatur

1. Empfehlungen gynäkologische Onkologie Kommission Mamma: Diagnostik und Therapie von Patientinnen mit primären und metastatischem Brustkrebs. Version 2017, AGO-Online-Mamma
2. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung
3. Janni W, Kühn T,  Schwentner L,  Kreienberg R, Fehm T, Wöckel A: Sentinel-Node-Biopsie und Axilladissektion beim Mammakarzinom: Evidenz und ihre Grenzen. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(14): 244-9; doi: 10.3238/arztebl.2014.0244
4. Untch M.: St.-Gallen-Konsensus 2011 zum primären Mammakarzinom – von deutschen Experten kommentiert., im Namen des Deutschen Experten-Meetings „Züricher konsensus".Frauenarzt 52 (2011) 782-786
5. Oztekin PS et al.: Magnetic Resonance Imaging of the Breast as a Problem-solving Method: To Be or Not to Be? Breast J 2014, online 8. September; doi: 10.1111/tbj.12334
6. Pan L, Han Y, Sun X et al.: DG-PET and other imaging modalities for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases: a meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol 2010 Jul;136(7):1007-22. doi: 10.1007/s00432-009-0746-6. Epub 2010 Jan 21.
7. Xu G, Zhao L, He Z: Performance of whole-body PET/CT for the detection of distant malignancies in various cancers: a systematic review and meta-analysis. J Nucl Med 2012 Dec;53(12):1847-54. doi: 10.2967/jnumed.112.105049. Epub 2012 Oct 16.
8. Powell JL et al.: Impact of the Addition of Digital Breast Tomosynthesis (DBT) to Standard 2D Digital Screening Mammography on the Rates of Patient Recall, Cancer Detection, and Recommendations for Short-term Follow-up. Acad Radiol 2016; online 2. Dezember; doi: 10.1016/j.acra.2016.10.001
9. Sardanelli F, Aase HS, Álvarez M.et al.: Position paper on screening for breast cancer by the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) and 30 national breast radiology bodies from Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Israel, Lithuania, Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland and Turkey Eur Radiol (2016). doi:10.1007/s00330-016-4612-z
10. Van Bekkum S et al.: The reassurance of the diagnosis benign calcifications after vacuum-assisted stereotactic breast biopsy. Breast J 2021; https://doi.org/10.1111/tbj.14237
11. Gentilini OD et al.: Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes The SOUND Randomized Clinical Trial JAMA Oncol. Published online September 21, 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.3759
12. Pérez-García JM et al.: 3-year invasive disease-free survival with chemotherapy de-escalation using an 18F-FDG-PET-based, pathological complete response-adapted strategy in HER2-positive early breast cancer (PHERGain): a randomised, open-label, phase 2 trial Lancet 2024;403(10437):1649-1659 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00054-0

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Nuklearmedizinische Wächter-Lymphknoten-Diagnostik, Verfahrensanweisung für die technische Durchführung. Thieme Fachcommunity für Onkologie. Februar 2015
2. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung