Speichenbruch (Radiusfraktur) – Operative Therapie

Die operative Versorgung einer Radiusfraktur (Speichenbruch) ist insbesondere bei instabilen oder dislozierten Frakturen (Brüchen mit Verschiebung) indiziert. Ziel der chirurgischen Intervention ist die anatomische Reposition (Wiedereinrichtung) der Fraktur, die Wiederherstellung der Gelenkfunktion und die Minimierung von Folgeschäden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die operative Therapie ist insbesondere bei folgenden Konstellationen angezeigt:

• Etablierte Indikationen

  • Komplexe Frakturen (komplizierte Brüche) – Trümmerfrakturen (Brüche mit mehreren Fragmenten), intraartikuläre Beteiligung (Bruch innerhalb des Gelenks), erhebliche Dislokation (Verschiebung der Bruchstücke)
  • Instabile Frakturen (Brüche ohne ausreichende Stabilität) – Keine ausreichende Stabilität nach konservativer Behandlung
  • Dislozierte intraartikuläre Radiusfraktur (verschobener Gelenkbruch der Speiche) – Gelenkflächenbeteiligung mit Fehlstellung
  • Offene Frakturen (Brüche mit Hautdurchtrennung, Gustilo-Anderson II und III) – Hohe Infektionsgefahr und Instabilität
  • Smith-Fraktur, disloziert (verschobener Bruch der Speiche mit Handgelenksbeteiligung) – Fraktur mit volarer (palmarer, handflächenseitiger) Dislokation
  • Frakturen mit ausgeprägtem, aber geschlossenem Weichteilschaden (schwere Verletzung der umliegenden Gewebe ohne Hautdurchtrennung)
  • Akute Durchblutungsstörungen nach Reposition (gestörte Blutzirkulation nach Einrichten des Bruchs)
  • Gefäßverletzungen (Schädigung von Blutgefäßen) – Risiko für Kompartment-Syndrom (Druckanstieg in Muskelräumen) oder Ischämie (Minderdurchblutung)
  • Komplexe Begleitverletzungen (zusätzliche Verletzungen der Handwurzel und des Handgelenks) – Luxationen (Verrenkungen), Handwurzelverletzungen
  • Nervenverletzungen (Schädigung von Nerven) – Insbesondere traumatische Medianus-Kompression (Druck auf den Mittelarmnerv)
  • Nicht-erfolgreiche konservative Repositions-/Retentionsversuche (fehlgeschlagene nicht-operative Behandlung mit Einrichten und Ruhigstellung des Bruchs)

• Relative Indikationen

  • Beidseitige Radiusfrakturen (Brüche der Speiche an beiden Armen)
  • Mehrfachverletzungen (Polytrauma, schwere Mehrfachverletzungen)
  • Operationspflichtige lokale Zusatzverletzungen (Verletzungen von Sehnen, Bändern oder Knorpel, die operativ versorgt werden müssen)
  • Serienverletzungen der oberen Extremität (mehrfache Verletzungen an Armen oder Schultern)
  • Hohe funktionelle Anforderungen (z. B. Sportler, Musiker, Handwerker)
  • Patientenwunsch (eigene Entscheidung des Patienten für die OP)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwerwiegende Allgemeinerkrankungen mit OP-Risiko (z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz (Fähigkeit des Körpers ist geschwächt die Herzinsuffizienz auszugleichen), unkontrollierter Diabetes mellitus)
• Schwere Infektionen im OP-Gebiet (bakterielle Entzündungen in der Nähe der Bruchstelle)
• Unkooperative Patienten (z. B. kognitive Einschränkungen, Non-Compliance, mangelnde Mitarbeit bei der Nachsorge)
• Mangelhafte Knochenqualität (z. B. fortgeschrittene Osteoporose, krankhafte Knochenbrüchigkeit)

Operationsverfahren

Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach dem Frakturtyp (Bruchart), dem Weichteilstatus (Zustand der umliegenden Gewebe) und patientenspezifischen Faktoren.

1. Ordnung: Osteosynthese (operative Knochenstabilisierung mit Implantaten)

• Plattenosteosynthese (Knochenstabilisierung mit Metallplatten und Schrauben) – Anatomische Reposition (Wiedereinrichtung) mit winkelstabilen Plattensystemen
• Schraubenosteosynthese (Fixierung der Bruchstücke mit Schrauben) – Einzelne Schrauben bei einfachen intraartikulären Frakturen (Gelenkbrüchen)

Vorteile:

• Anatomische Reposition (exakte Wiederherstellung der Knochenform) möglich
• Hohe Primärstabilität (gute Festigkeit unmittelbar nach der OP)
• Frühfunktionelle Nachbehandlung (schnelles Einsetzen von Bewegungsübungen)

Nachteile:

• Erhöhtes Risiko für Sehnenirritationen (Reizung der Sehnen, insbesondere des langen Daumenbeugers und Daumenstreckers)
• Implantatentfernung häufig erforderlich (Metallentfernung nach abgeschlossener Heilung)

2. Ordnung: Fixateur externe (äußere Stabilisierung des Bruchs mit Pins und Stäben)

Der Fixateur externe (äußeres Haltesystem mit Metallstiften und einer äußeren Stützvorrichtung) wird vor allem bei schweren Weichteilschäden oder Infektionsgefahr eingesetzt.

• Indikationen (Anwendungsgebiete)
  • Offene Frakturen Grad II und III (Brüche mit Hautdurchtrennung und starker Weichteilverletzung) – Vermeidung zusätzlicher Traumatisierung
  • Schwerwiegende Weichteilverletzungen (schwere Schädigung der Haut, Muskeln oder Sehnen) – Verhinderung eines Kompartment-Syndroms (Drucksteigerung in Muskelräumen)
  • Polytrauma-Patienten (schwerverletzte Patienten mit mehreren Verletzungen) – Damage-Control-Surgery (schnelle Erstversorgung zur Stabilisierung)
  • Sekundär nach erfolgloser Osteosynthese (wenn eine Metallplatten-OP nicht erfolgreich war)
• Technik (Durchführung der OP)
  • Anlage (Einbringen) perkutaner Pins (Metallstifte) proximal und distal der Fraktur (ober- und unterhalb des Bruchs)
  • Verbindung mit externem Gestell (äußere Metallkonstruktion zur Stabilisierung)
  • Bei Bedarf schrittweise Reduktion (schrittweises Lösen der Fixierung) und Umstellung auf definitive Osteosynthese (endgültige Versorgung mit Platten oder Schrauben)

Vorteile:

• Minimal-invasive Anlage (geringe Gewebeschädigung durch die OP)
• Geringere Weichteilbelastung (schonendere Behandlung der Haut und Muskeln)
• Gute Korrekturmöglichkeiten (Anpassung der Stellung während der Heilung)

Nachteile:

• Einschränkung der Handfunktion während der Tragezeit (begrenzte Beweglichkeit)
• Erhöhtes Infektionsrisiko an den Pin-Eintrittsstellen (Infektionen an den Metallstiften)
• Geringere Langzeitstabilität (weniger dauerhaft als eine Plattenosteosynthese)

Postoperative Nachsorge (Maßnahmen nach der Operation)

• Frühfunktionelle Übungsbehandlung (frühe Bewegungstherapie) – Je nach Stabilität nach 1-2 Wochen
• Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln) – Insbesondere bei Immobilisation (eingeschränkter Bewegung) der oberen Extremität
• Röntgenkontrollen (Bildgebung zur Überprüfung der Heilung) – Nach 1, 6 und 12 Wochen
• Physiotherapie (gezieltes Training zur Wiederherstellung der Beweglichkeit) – Mobilisierung, Wiederherstellung der Greiffunktion

Mögliche Komplikationen (mögliche Risiken und Folgen)

• Frühkomplikationen (Probleme kurz nach der OP)
  • Infektionen (Entzündung der OP-Wunde oder des Knochens) – Wundinfekte, Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung)
  • Weichteilkomplikationen (Probleme mit Muskeln, Sehnen, Nerven) – Sehnenirritation, Nervenirritation
  • Fehlstellungen (schlechte Heilung mit Fehlstellung des Knochens)
• Spätkomplikationen (Probleme nach längerer Zeit)
  • Pseudoarthrose (ausbleibende Knochenheilung, falsches Gelenk)
  • Implantatversagen (Bruch oder Lockerung von Platten oder Schrauben)
  • Posttraumatische Arthrose (Gelenkverschleiß nach dem Bruch)

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Hinweise

• Patienten mit einer extraartikulären ("außerhalb des Gelenks") dislozierten ("verlagerte") Radiusfraktur: Patienten profitieren mehr von einer offenen Reposition (Wiedereinrichtung von gebrochenen Knochen) und volaren internen Fixation als von einer Ruhigstellung per Gipsverband; ein Jahr nach dem Eingriff war das funktionelle Ergebnis nach Operation signifikant besser [2].
• Bei Anwendung der Marknagelung lagen die Komplikationsraten zwischen 17,6 bis 50 % und waren damit deutlich häufiger als bei Anwendung der Plattenosteosynthese. Die häufigsten Komplikationen waren Neurapraxien (traumatische Läsionen peripherer Nerven) des Nervus facialis [1].
• In einer kontrollierten randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass ein Unterlassen der geschlossenen Reposition (Wiedereinrichtung von gebrochenen Knochen) vor Gipsanlage bei geplanter Operation keine Nachteile bringt. Aus Sicht der Autoren ist deshalb eine grundsätzliche Durchführung der Reposition nicht zu empfehlen [5].
• Die Handgelenksfunktion von Patienten mit reponierten dorsal dislozierten distalen Radiusfrakturen (Brüche im unteren Speichenbereich) ist bei Fixierung mit Kirschnerdraht nicht besser als nach Eingipsen. Von den gegipsten Patienten benötigten allerdings 13 % in den ersten sechs Wochen eine chirurgische Fixierung, weil sich die Fraktur verschoben hatte; in der Gruppe der Drahtfixierung war nur eine einzige Revisionsoperation erforderlich. Ebenfalls waren weitere Operationen während des ersten Jahres in der Gruppe nach Gipsen häufiger (15 % versus 2 %) [6].
• Bei älteren Patienten (> 70 Jahre) mit distaler Radiusfraktur (DRF)
  
  • nach operativ versorgter DRF zeigte eine frühfunktionelle Nachbehandlung nach 6 Wochen statistisch signifikant bessere Funktionsergebnisse im Vergleich zur Nachbehandlung mit additiver Handgelenkorthese (medizinisches Hilfsmittel zur effektiven Ruhigstellung des Handgelenks) in Funktionsstellung (Standardbehandlung). Die frühfunktionelle Nachbehandlung erfolgte in Eigentrainingsfrequenz mit freier Bewegung und schmerzadaptierter Belastungssteigerung. Die Studie konnte auch zeigen, dass ein protektiver Effekt durch eine Orthese in Hinblick auf das radiologische Ergebnis nicht vorliegt [4].
    • Ältere Patienten mit initial höherem Aktivitätsniveau und wenigen Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) profitierten von der operativen Behandlung einer Radiusfraktur mit einer klinisch signifikanten Verbesserung im MHQ (Michigan Hand Outcome Questionnaire) [7].
  • Einer Studie zufolge war die konservative Behandlung mit einem Gips genauso effektiv wie eine operative Versorgung der Fraktur. D. h., dieses machte keinen relevanten Unterschied hinsichtlich einer Behinderung von Arm, Schulter und Hand oder des Bewegungsumfangs [8]. 
• Korrekturosteotomien nach distaler Radiusfraktur: Bei Patienten mit einer zunächst geschlossenen reponierten Radiusfraktur, die erneut in Fehlstellung gerät, sollte eine chirurgische Fixierung innerhalb von drei Wochen erfolgen, um langfristige Nachteile zu vermeiden [9]. Einschränkung: Retrospektive Studie.

Fazit

Die operative Versorgung der Radiusfraktur erfolgt abhängig von Frakturtyp, Dislokation und Weichteilsituation. Während die Plattenosteosynthese als Standardverfahren gilt, wird der Fixateur externe bei schweren Weichteilschäden oder als temporäre Stabilisierung eingesetzt. Eine frühfunktionelle Nachbehandlung ist entscheidend für das funktionelle Endergebnis.

Operative Verfahren bei Kindern

Kinder weisen aufgrund ihrer Wachstumsfugen (Epiphysenfugen) und der größeren Knochenplastizität eine besondere Frakturheilung auf. Die Wahl der operativen Versorgung richtet sich nach der Lokalisation und Stabilität des Bruchs, wobei minimal-invasive Verfahren bevorzugt werden, um das Knochenwachstum nicht zu beeinträchtigen.

Frakturen am kindlichen distalen Unterarm (Knochenbrüche im Bereich der Wachstumsfuge und des Schaftes der Speiche und Elle)

• Perkutane Drahtosteosynthese (minimal-invasive Fixierung mit Drähten)
  • Verfahren: Kirschnerdraht (K-Draht) oder Spickdraht
  • Indikation: Wachstumsfugennahe Frakturen, dislozierte metaphysäre Frakturen
  • Vorteile: Minimalinvasiv, schnelle Heilung, gute Korrekturmöglichkeiten
  • Materialentfernung: Nach 3-4 Wochen

Frakturen im metaphysären Bereich (Übergangsbereich zwischen Schaft und Wachstumsfuge)

• Intramedulläre Fixation (Einbringen von elastischen Marknageln in den Knochenmarkraum)
  • Verfahren: ESIN (elastisch-stabile intramedulläre Nagelung)
  • Indikation: Instabile metaphysäre Frakturen, Schaftfrakturen mit guter Kortikalstellung
  • Vorteile: Schonung der Wachstumsfugen, minimalinvasive Technik, hohe Stabilität
  • Materialentfernung: Nach 4–6 Monaten, abhängig von Heilung und Symptomatik

Frakturen im Übergang von Diaphyse zu Metaphyse (Übergangsbereich vom Knochenschaft zur Wachstumsfuge)

• Plattenosteosynthese (stabile Fixierung mittels Metallplatten und Schrauben)
  • Verfahren: Anatomisch angepasste winkelstabile Platten
  • Indikation: Instabile Frakturen mit Dislokation oder unzureichender Reposition
  • Vorteile: Hohe Stabilität, direkte Reposition, gute funktionelle Ergebnisse
  • Nachteile: Potenzielle Wachstumsstörungen durch direkte Plattenauflage an der Kortikalis
  • Materialentfernung: Nach 6–12 Monaten, je nach Wachstumsprognose

Spezielle Empfehlungen zur Sportkarenz (Pause von sportlicher Aktivität)

• Nach Drahtentfernung oder Gipsabnahme:
  • Sportpause für 3-4 Wochen, um das Risiko einer Refraktur (erneuten Bruchstelle) zu minimieren
• Bei Schaftfrakturen eines Unterarmknochens (Speiche oder Elle) oder kombinierter Fraktur von Radius und Ulna:
  • Sportpause für ca. 6 Wochen, da längere Stabilisierung erforderlich ist

Zusätzliche Überlegungen bei kindlichen Frakturen

• Wachstumsfugenbeteiligung: Frakturen in Nähe der Wachstumsfugen erfordern eine engmaschige Nachkontrolle, um spätere Wachstumsstörungen oder Achsabweichungen frühzeitig zu erkennen.
• Korrekturpotenzial: Kinder haben ein hohes Potenzial zur spontanen Korrektur von Achsfehlstellungen, insbesondere bei Frakturen im metaphysären Bereich.
• Nachsorge: Regelmäßige Röntgenkontrollen zur Überprüfung der Heilung und der Stellung der Implantate sind erforderlich.
• Physiotherapie: In den meisten Fällen nicht erforderlich, da Kinder eine schnelle funktionelle Rehabilitation zeigen.

Die Wahl der operativen Technik orientiert sich an der Frakturlokalisation, der Stabilität und der individuellen Wachstumsprognose, um die beste Funktionserhaltung zu gewährleisten.

Legende

• Epiphyse: Gelenkende des Knochens (gelenknah), welches anfänglich knorpelig angelegt wird und in dem sich im Laufe der Knochenreifung Knochenkerne entwickeln
• Metaphyse: Übergang von der Epi- zur Diaphyse; im Wachstum beinhaltet die Metaphyse die für das Knochenwachstum verantwortliche Epiphysenfuge 
• Diaphyse: langer Röhrenknochen, der zwischen den beiden Metaphysen liegt; enthält die Markhöhle des Knochens

Aufbau eines Röhrenknochens: Epiphyse – Metaphyse – Diaphyse – Metaphyse – Epiphyse

Weitere HInweise

• Beachte: Viele Radiusfrakturen von unter 10-Jährigen können ohne Reponieren (gebrochene Knochen wieder einrichten) mit Schiene oder Gips versorgt werden [3].

Literatur

1. Jordan RW et al.: Defining the role of intramedullary nailing for fractures of the distal radius. Bone Joint J 2015; 97-B: 1370-6; doi: 10.1302/0301-620X.97B10.35297
2. Mulders MAM et al.: Volar Plate Fixation Versus Plaster Immobilization in Acceptably Reduced Extra-Articular Distal Radial Fractures. A Multicenter Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am 2019. 101:787-796. doi: http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.18.00693
3. Orland KJ et al.: Resource Utilization for Patients With Distal Radius Fractures in a Pediatric Emergency Department. JAMA Netw Open 2020;3(2):e1921202; https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.21202
4. Zeckey C et al.: Funktionelle Nachbehandlung versus Orthese nach operativ versorgter distaler Radiusfraktur Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 445-51; doi: 10.3238/arztebl.2020.0445
5. Löw S et al.: The requirement for closed reduction of dorsally displaced unstable distal radius fractures before operative treatment—a randomized controlled study Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 783-9; doi: 10.3238/arztebl.2020.0783
6. Costa ML et al.: Surgical fixation with K-wires versus casting in adults with fracture of distal radius: DRAFFT2 multicentre randomised clinical trial. BMJ 2022;376:e068041
7. Jayaram M et al.: Comparison of Distal Radius Fracture Outcomes in Older Adults Stratified by Chronologic vs Physiologic Age Managed With Casting vs Surgery JAMA Netw Open. 2023;6(2):e2255786. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.55786
8. Yalin M et al.: The ageless approach: Nonoperative mastery competes head-on with surgery for elderly distal radius fractures Journal of Orthopaedic Research 23 August 2023 https://doi.org/10.1002/jor.25665
9. Nowak LL et al.: Delayed fixation of distal radial fractures beyond three weeks after initial failed closed reduction increases the odds of reoperation a population-based retrospective cohort Bone Joint J. 2024;106-B(11):1257-1262. doi:10.1302/0301-620X.106B11.BJJ-2023-1349.R1