Rheumatoide Arthritis – Operative Therapie

Die rheumatoide Arthritis (chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung) ist eine Autoimmunerkrankung, die zu progressiver Gelenkdestruktion (fortschreitendem Gelenkzerfall), Schmerzen und Funktionseinschränkungen (Bewegungsbeeinträchtigung) führt. Neben der medikamentösen Therapie besteht die Möglichkeit, sowohl prophylaktische (vorbeugende) als auch rekonstruktive (wiederherstellende) Operationen durchzuführen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Persistierende Synovialitis (anhaltende Gelenkinnenhautentzündung) trotz medikamentöser Therapie mit fortschreitender Gelenkdestruktion.
• Chronische Schmerzen und Bewegungseinschränkung (dauerhafte Schmerzen und verminderte Beweglichkeit), die konservativ nicht mehr suffizient behandelbar sind.
• Zunehmende Fehlstellungen und Instabilität von Gelenken (Deformierungen und Unsicherheiten in der Gelenkführung), insbesondere an Händen, Füßen und großen Gelenken.
• Gelenkzerstörung mit schmerzhafter Funktionseinschränkung, insbesondere bei Versagen der konservativen Therapie.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Infektionen (akute Entzündungen), insbesondere septische Arthritis (bakterielle Gelenkentzündung).
• Schwere Osteoporose (Knochenschwund), die eine ausreichende Stabilität für rekonstruktive Maßnahmen nicht zulässt.
• Schwere kardiovaskuläre oder systemische Erkrankungen (schwere Herz-Kreislauf- oder Allgemeinerkrankungen), die eine größere operative Intervention ausschließen.

Operationsverfahren

• Synovektomie (Entfernung der entzündeten Gelenkinnenhaut) – Reduktion der entzündlichen Aktivität durch Entfernung der betroffenen Synovialmembran (Gelenkinnenhaut).

  • Indikation:
    • Frühstadium: Verzögerung der Gelenkzerstörung.
    • Spätstadium: Schmerzreduktion bei persistierender Entzündung.
  • Arten:
    • Arthikuläre Synovektomie (Entfernung der entzündeten Gelenkinnenhaut im Gelenk).
    • Tenosynovektomie (Entfernung der entzündeten Sehnenscheidenhaut).
  • Vorteil: Kann den Krankheitsverlauf verlangsamen und die Gelenkfunktion erhalten.
  • Nachteil: Hohe Rezidivrate (Wiederauftreten der Entzündung), insbesondere bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium.

• Arthrodese (operative Gelenkversteifung) – Chirurgische Versteifung eines Gelenks zur Stabilisierung und Schmerzreduktion.

  • Indikation:
    • Fortgeschrittene Destruktion (Zerstörung) des Handgelenks – Goldstandard bei therapieresistenten Fällen.
    • Fehlstellungen und Instabilität (Deformierungen und Unsicherheiten) kleinerer Gelenke, insbesondere an Fingern oder Zehen.
    • Schmerzhafte Arthropathien (Gelenkerkrankungen mit Schmerzen), bei denen ein Gelenkersatz nicht möglich oder nicht sinnvoll ist.
  • Vorteil: Schmerzfreiheit durch vollständige Immobilisation des betroffenen Gelenks.
  • Nachteil: Verlust der Gelenkbeweglichkeit, kann zu kompensatorischer Überlastung benachbarter Gelenke führen.

• Gelenkersatz (Endoprothetik, künstliches Gelenk) – Ultima Ratio (letzte Behandlungsoption) bei vollständiger Gelenkdestruktion und schmerzhafter Funktionseinschränkung.

  • Indikation:
    • Schwer destruierte Gelenke (stark geschädigte Gelenke) mit ausgeprägten Bewegungseinschränkungen.
    • Versagen konservativer und gelenkerhaltender chirurgischer Maßnahmen.
  • Häufig betroffene Gelenke:
    • Kniegelenk – Totalendoprothese (TEP, vollständiger künstlicher Gelenkersatz) zur Wiederherstellung der Mobilität.
    • Hüftgelenk – Standardverfahren bei fortgeschrittener Coxarthrose (Hüftgelenkverschleiß) durch rheumatoide Arthritis.
    • Schultergelenk – Endoprothetischer Ersatz zur Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung.
    • Finger- und Zehengelenke – Gelenkprothesen zur Verbesserung der Feinmotorik.
  • Vorteil: Wiederherstellung der Mobilität, Schmerzfreiheit.
  • Nachteil: Begrenzte Haltbarkeit der Prothese, Risiko von Lockerungen oder periprothetischen Infektionen (Infektionen im Bereich der Prothese).

Postoperative Nachsorge

• Physiotherapie und Ergotherapie (Bewegungstherapie und Funktionstraining) zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion.
• Analgetische und entzündungshemmende Therapie (Schmerzmittel und entzündungshemmende Medikamente), insbesondere nach Endoprothesenimplantation.
• Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln) bei Immobilisation nach großen Gelenkeingriffen.
• Infektionsprophylaxe (Vorbeugung von Infektionen), insbesondere bei immunsupprimierten Patienten.

Mögliche Komplikationen

• Periprothetische Infektionen (Infektionen im Bereich der Gelenkprothese) – Erhöhtes Risiko durch immunsuppressive Therapie.
• Prothesenlockerung oder Fehlstellungen (Instabilität oder Verschiebung der Prothese) – Insbesondere bei kleinen Gelenkprothesen.
• Verwachsungen und Bewegungseinschränkungen nach Synovektomie.
• Frakturen oder Implantatversagen (Brüche oder mechanisches Versagen von Implantaten) nach Endoprothesenimplantation.

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die operative Therapie der rheumatoiden Arthritis ist abhängig vom Krankheitsstadium und der Gelenkbeteiligung. Synovektomien sind sinnvoll im Frühstadium zur Verzögerung der Zerstörung, während Arthrodesen (operative Gelenkversteifungen) bei fortgeschrittener Zerstörung stabilisierend wirken. Gelenkersatzverfahren sind die Therapie der Wahl bei schwerer Gelenkdestruktion mit Funktionseinschränkung. Eine individuelle Abwägung zwischen Funktionswiederherstellung und Schmerzreduktion ist essenziell.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Management der frühen rheumatoiden Arthritis. (AWMF-Registernummer: 060-002), Dezember 2019 Kurzfassung Langfassung