Rheumatoide Arthritis – Labordiagnostik

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

• Kleines Blutbild [bei länger dauernder aktiver Erkrankung: Entzündungsanämie (normochrom oder hypochrom, normozytär), Thrombozytose]
• Differentialblutbild
• Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit):
  • CRP ist ein Biomarker für die Diagnose und zugleich für die Bewertung der Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis [gering bis moderat erhöhte CRP-Werte]
  • CRP könnte eine wichtige Rolle bei knochendestruktiven Prozessen der rheumatoiden Arthritis durch die Induktion der RANKL-Expression spielen, d. h.  bei der direkten Differenzierung von Osteoklasten-Vorstufen zu reifen Osteoklasten (Osteoklastengenese) [1].
  • BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit): [erhöht; > 10 mm]
• Urinstatus (Schnelltest auf: Nitrit, Eiweiß, Hämoglobin, Erythrozyten, Leukozyten) inkl. Sediment, ggf. Urinkultur (Erregernachweis und Resistogramm, das heißt Austestung geeigneter Antibiotika auf Sensibilität/Resistenz) [Ausschluss einer Hämaturie (Blut im Urin), Proteinurie (erhöhte Ausscheidung von Eiweiß mit dem Urin) als Hinweis für andere Erkrankungen (z. B. Kollagenosen)]
• Serumelektrophorese
• Anti-Citrullin-Antikörper – Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide (ACPA, CCP-Ak, Anti-CCP) [höchste Krankheitsspezifität und -sensitivität!], diese können in Kombination mit Rheumafaktoren die Zuverlässigkeit der Diagnose in einem frühen Krankheitsstadium erhöhen.
  Anti-Citrullin-Antikörper sind gegen Proteine gerichtet, die die seltene Aminosäure Citrullin enthalten. Es konnte nachgewiesen werden, dass die befallene Gelenkschleimhaut der Patienten mit rheumatoider Arthritis citrullinierte Proteine ausscheidet, die möglicherweise für die Entzündungsreaktion und die Zerstörung des Gewebes verantwortlich sind.
  Bereits im Frühstadium der RA sind in circa 80 % CCP-AK* nachweisbar (Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) ca.75 %; Spezifität ca. 96 %).
  Somit stellen positive CCP-AK in diagnostisch unklaren Fällen und Rheumafaktor-negativen Patienten einen erheblichen diagnostischen Zugewinn dar. Nachgewiesene CCP-AK gelten nahezu als Beweis für eine rheumatoide Arthritis.
• Rheumafaktor* (RF; s. u.) [Spezifität ca. 80 %, da auch bei Kollagenosen, Malignomen (Tumorerkrankungen), Virushepatitiden (virusbedingte Leberentzündung), und (selten) auch bei Normalpersonen nachweisbar alleinige Bestimmung der RF zur Diagnose der rheumatoiden Arthritis ist nach heutigen Kenntnisstand abzulehnen!]
• ANA (Antinukleäre Antikörper)

*Gemeinsames Auftreten ist mit einer schlechteren Prognose verbunden.

Rheumafaktor (RF)

• Beim Rheumafaktor (RF) handelt es sich um Autoantikörper, welche bei mehr als zwei Drittel der Erkrankten nachweisbar sind – jedoch weisen 5 % der Gesunden ebenfalls einen positiven Rheumafaktor auf und die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter.
  Falls der Rheumafaktor nachweisbar ist, spricht man von einer seropositiven rheumatoiden Arthritis.
  
• Zusätzlich gibt es eine Reihe von Krankheiten neben der rheumatoiden Arthritis, bei denen ein positiver Rheumafaktor nachweisbar ist. Dazu gehören der systemische Lupus erythematodes, das Sjögren-Syndrom, chronische Lebererkrankungen, Sarkoidose, interstitielle Lungenfibrosen, infektiöse Mononukleose, Hepatitis B, Tuberkulose, Lepra, Syphilis, subakute bakterielle Endokarditis, viszerale Leishmaniasis, Schistosomiasis und Malaria. 
• Weiterhin kann ein positiver Rheumafaktor bei Gesunden nach einer Infusion oder dem Erhalt einer Bluttransfusion auftreten.
  
• Gelegentlich werden sie bei Verwandten von an rheumatoider Arthritis erkrankten Personen gefunden. 
• Der Rheumafaktor kann zur Prognoseabschätzung dienen, da Patienten mit hohen Titern dazu neigen, einen schwereren und schneller fortschreitenden Krankheitsverlauf zu haben.
• Ein positiver Rheumafaktor bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine rheumatoide Arthritis vorliegt. Andererseits schließt ein negativer Rheumafaktor eine rheumatoide Arthritis auch nicht aus (die Sensitivität beträgt 60-80 % und die Spezifität 90 %).

Im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis werden verschiedene Entzündungsparameter überprüft. Diese stellen ein unspezifisches Anzeichen für eine Entzündung dar, obgleich sie allein nicht das Vorliegen einer rheumatoiden Arthritis bestätigen können. Sie korrelieren im Allgemeinen mit der Krankheitsaktivität – das heißt, je höher die Entzündungswerte, desto höher die Wahrscheinlichkeit, fortschreitende Gelenkschädigungen zu erleiden. 

Weitere Laborparameter sind:

• IL-1, TNF-alpha, IL10, IL12, IL-1- Rezeptorantagonist (IRAP), ICAM-1, Metalloproteinasen (MMP), Cathepsine, Osteocalcin – diese Parameter sind eher von wissenschaftlichem Interesse als zur Routinediagnostik geeignet
• Cartilage Oligomeric Matrix Protein (COMP) – Biomarker für eine Gelenkknorpel-Destruktion.
  Fragmente des Proteins werden durch entzündliche, traumatische oder degenerative Prozesse am Gelenkknorpel freigesetzt.
  Bei der Rheumatoiden Arthritis zeigt ein erhöhter Wert einen aktiven Knorpelabbau an, ein wichtiges prognostisches Kriterium für eine radiologisch messbare Destruktion.
  
• Autoantikörper gegen RA33 (hnRNP-A2) – RA 33-Antikörper sind mit einem milden Krankheitsverlauf assoziiert
  

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung etc. – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• HLA-B27 – Hinweis auf Spondyloarthritiden (entzündlich-rheumatische Erkrankung mit vorwiegendem Befall der Wirbelsäule: Iliosakralgelenke (Sakroiliitis) und Wirbelsäule (Syndesmophyten, Spondylitis))
• HLA-DR4 und HLA-DR1 (Shared Epitope, ein gemeinsamer Genabschnitt) – wird häufiger bei Patienten mit rheumatoider Arthritis gefunden
• HLA-DRB1 – wenn die Aminosäure Valin an Position 11:
  
  • auf beiden HLA-DRB1-Proteinen vorhanden (homozygot; Carrier): 74 % der Patienten hatten innerhalb von fünf Jahren schwere Gelenkzerstörungen.
  • heterozygote Merkmalsträger: 61 %
  Bei Patienten mit einer anderen Aminosäure an Position 11 (Nicht-Carrier) schritt die Erkrankung nur bei 48 % der Patienten rasch voran [2].
• Harnsäure/Gelenkpunktat – zur Abgrenzung von polyarthrikulärer Gicht und infektiösen Arthritiden (Gelenkentzündungen)
• Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C bzw. Kreatinin-Clearance
• Antineutrophilen-Cytoplasma-Antikörper (ANCA) – Hinweis auf Vaskulitiden (Gefäßentzündungen)
• Synoviaanalyse
• Autoimmunserologie
  Antinukleäre Antikörper (ANA), Antikörper gegen extrahierbare Antigene (ENA), Anti-Cardiolipin-Antikörper, Anti-Citrullin-Antikörper (s.o.)
• Screening nach kardiovaskulären Erkrankungen (regelmäßig)

Literatur

1. Kyoung-Woon K, Bo-Mi K, Hee-Won M, Sang-Heon L, Hae-Rim K: Role of C-reactive protein in osteoclastogenesis in rheumatoid arthritis. Arthritis Research & Therapy 2015, 17:41 doi:10.1186/s13075-015-0563-z
   
2. Viatte S et al.: Association of HLA-DRB1 Haplotypes With Rheumatoid Arthritis Severity, Mortality, and Treatment Response. JAMA. 2015;313(16):1645-1656. doi:10.1001/jama.2015.3435.