Kniearthrose (Gonarthrose) – Weitere Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Aktivierte Arthrose (Arthrose mit Entzündungszeichen):
  • Systemische bzw. topische Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) (s. u. "Medikamentöse Therapie")
  • Ruhigstellung des Gelenks
  • Lokale Kälteapplikation
  • Intraartikuläre ("in die Gelenkhöhle hinein") Glucocorticoide
• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum)
• Begrenzter Alkoholkonsum (Männer: max. 25 g Alkohol pro Tag; Frauen: max. 12 g Alkohol pro Tag);
  ≥ 20 Gläser Bier/Woche führen zu einem signifikanten Anstieg bei Coxarthrose (Hüftarthrose) und Gonarthrose (Kniearthrose); Personen, die 4 bis 6 Gläser Wein pro Woche tranken, hatten ein geringeres Risiko für eine Gonarthrose [3]
• Normalgewicht anstreben!
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm oder Programm für Untergewichtige.
  
  • Eine konsequente Gewichtsabnahme übergewichtiger bzw. adipöser Personen (BMI ≥ 25 bzw. 30 kg/m²) kann eine beginnende Gonarthrose stoppen (bestätigt mittels MRT-Untersuchung) [11].
  • Eine Gewichtsabnahme von über­gewichtigen Männern und Frauen (Body-Mass-Index 27 bis 41) von über 18 Monaten mit beginnender Gonarthrose, d. h. mit mittelgradigen Veränderungen im Gelenk (Kellgren and Lawrence Score von 2 bis 3), hat eine schmerzlindernde Wirkung, die mit dem Ausmaß der Gewichtsreduktion zunimmt [15].
  • BMI-Rechner – ermitteln Sie unter Berücksichtigung von Geschlecht und Alter Ihren gesunden Gewichtsbereich! (Anzeige)
• Aufnahme einer körperliche Aktivität (z. B. Spazierengehen; Tai Chi) für alle Patienten mit Coxarthrose (Hüftgelenksarthrose) oder Gonarthrose (Kniegelenksarthrose) mit leichter bis mittlerer Symptomatik, um den Schmerz möglichst gering zu halten und die Beweglichkeit zu verbessern; ein zusätzliches Bewegungsprogramm kann für die zuvor benannte Gruppe die Notwendigkeit einer Endoprothese bei Patienten mit Coxarthrose um 44 % verringern [1]
• Eine aufrechte Haltung – beim Sitzen und Stehen – entlastet die Gelenke.
• Vermeidung von: 
  • Übermäßige Last durch ein erhöhtes Körpergewicht wirkt sich vor allem auf das mediale Femorotibialgelenk (FTG; zwei Teilgelenke des Kniegelenkes; in ihm artikulieren die Kondylen (Gelenkknorren) von Oberschenkelknochen (Femur) und Schienbein (Tibia) miteinander) aus, in geringerem Ausmaß auch am lateralen Femoropatellargelenk (FPG; gebildet aus der Kniescheibe sowie des unteren Anteils des Oberschenkelknochens (Femur)); der Nachweis erfolgte durch Magnetresonanztomographie [17].
  • Überbelastung der Gelenke, z. B. durch Leistungs- und Hochleistungssport oder lang andauernde schwere körperliche Belastungen, z. B. im Beruf (Bauarbeiter, insbesondere Bodenleger)
  • Mangelnde körperliche Bewegung, da der Knorpel seine Mikronährstoffe aus der Gelenkflüssigkeit bezieht, ist er darauf angewiesen, dass das Gelenk bewegt wird; Bewegungsarmut ist auch bei niedrigen BMI gefährlich [17].
  • Falschem Schuhwerk – Eine daraus resultierende Fußfehlstellung kann zu einem Verschleiß des Gelenkknorpels führen. Das häufige Tragen von High Heels ist besonders schädlich.
  Fazit: Sowohl Überlastung als auch zu wenig Belastung kann dem Knorpel schaden [17].

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Chondroprotektiva (Knorpelschutzpräparate) – Supplemente (Vitalstoffe) mit Glucosamin- und Chondroitinsulfat gelten als geeignete Chondroprotektiva
• ACP (Autologous Conditioned Plasma)-Therapie – Verabreichung von plättchenreichen Plasma („platelet rich plasma“, PRP) intraartikulär ("in die Gelenkhöhle hinein")
  • Eine Metaanalyse zeigte eine klinische Verbesserung hinsichtlich Schmerz und Gelenkfunktion (gemessen anhand des WOMAC^a Score) bis zu 12 Monate nach intraartikulärer Injektion [20]
    ^a Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
• Radiofrequenzablation (RFA) (Thermoablation/Gewebezerstörung durch Hitze von sensorischen Nerven der Gelenkkapsel) – Verbesserung des Schmerzes und Reduktion der Invalidität [21, 22].

Medizinische Hilfsmittel

Orthopädische Hilfsmittel sind von Bedeutung für eine mechanische Belastungsverteilung.

Es gibt folgende Möglichkeiten:

• Schuhwerk mit guter Dämpfung! (Pufferabsätze, ggf. Schuherhöhung)
  In einer randomisierten Studie mit Patienten, die eine Gonarthrose hatten, zeigte der Vergleich von orthopädischen Schuhen mit normalen neuen Schuhen als therapeutische Maßnahme keine signifikanten Unterschiede für Schmerzreduktion und Funktion, jedoch spürten beide Gruppen deutliche Verbesserungen im Hinblick auf Schmerzen wie auch Funktion [10].
  
• Laterale Einlagen in den Schuhen (lateraler Keil) bei Patienten mit medialer Kniearthrose [7]
  Lastminderung:
  
  • Frühphase des Schritts: Barfußlaufen 7,6 %; laterale Einlagen senkten die Last um 5,9 % (lateraler Keil) bzw. 5,6 % (lateraler Keil mit medialer Stütze)
  • Spätphase des Schritts: Barfußlaufen senkte nicht die Kniebelastung; laterale Einlagen senkten die Kniebelastung
• Gehstock
• Orthese – orthopädischer Apparat zur Entlastung und Ruhigstellung der betroffenen Gelenke

Ernährungsmedizin

• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Ernährungsempfehlungen gemäß einem Mischköstler unter Berücksichtigung der vorliegenden Erkrankung. Das bedeutet u. a.:
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst)
  • ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte, Gemüse)
• Beachtung folgender spezieller Ernährungsempfehlungen:
  
  • Ernährung reich an:
    
    • Omega-3-Fettsäuren (Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) – wenigstens ein- bis zweimal pro Woche frischen Seefisch, d. h. fette Meeresfische wie Lachs, Hering, Makrele)
    • Sekundären Pflanzenstoffen (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
    • Weiteren Vitalstoffen (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Curcumin, Kollagene)
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns.

Sportmedizin

• Regelmäßige Bewegung gewährleistet, dass der Gelenkknorpel gut mit Gelenkschmiere versorgt wird. Zudem unterstützt körperliche Aktivität den Aufbau von Knochenmasse.
  • Nicht nur Schwimmen und Fahrrad fahren, sondern auch Joggen, Aerobic oder Tennis, führen nicht dazu, dass das Kniegelenk dadurch schneller abnutzt wird. In einer Studie führte das Ausüben der genannten Sportarten – alters-, geschlechts- und BMI-adjustiert – weder in der Gesamtauswertung noch in den Gruppen mit geringer bis mäßiggradiger Intensität noch bei den Hochaktiven, zu einer signifikanten Arthroseentwicklung [19].
  • Personen mit Kniearthrose, die regelmäßig zu Fuß gingen, entwickelten seltener dauerhafte Knieschmerzen. Des Weiteren trat eine Verengung des Gelenkspalts weniger häufiger auf [26].
• Ausdauertraining (Cardiotraining) und Krafttraining (Muskeltraining) [12] sowie Flexibilitätstraining 
  • Krafttraining: gemäßigtes Krafttraining bringt in puncto Schmerzen deutlich mehr als intensives Training [23]
• Durch Kräftigung der das Gelenk umgebenden Muskulatur können Arthrosesymptome gelindert werden.
• Low-Impact-Sportarten: z. B. Radfahren, Schwimmen, Aquagymnastik und Nordic Walking sind gelenkschonende Sportarten [6].
• Sportarten mit schnellen Richtungswechseln und hohen Druckbelastungen wie Volleyball, Handball und Badminton sind nicht zu empfehlen.
• Sportliche Übungen und Muskelaufbauprogramme (individuelles angepasstes Krafttraining) [6]
• Bei einer leichten Gonarthrose führte ein Aerobic-Programm mit kleinen Sprüngen bei postmenopausalen Frauen zu einer verbesserten Knorpelstruktur, die in der Magnetresonanztomographie (MRT) nachweisbar waren. Wesentliche Verbesserungen der KOOS-Parameter (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) Schmerz, Symptome und Funktion sowie der Lebensqualität ließen sich nicht nachweisen [4].
  
• Läufer und Ex-Läufer versus Niemalsläufern: seltener Gonalgie (Knieschmerzen), radiologische Zeichen einer Arthrose und eine symptomatische Arthrose. Risikoreduktion: 17-29 % [9]
• Achtung: Monotone Bewegungsabläufe und Überlastung (Sport, Beruf) können den Gelenkknorpel schädigen.
• Erstellung eines Fitness- bzw. Trainingsplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf der Grundlage eines medizinischen Checks (Gesundheitscheck bzw. Sportlercheck)
• Detaillierte Informationen zur Sportmedizin erhalten Sie von uns.

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

Die physikalische Therapie kann zur Linderung der Beschwerden beitragen. Sie bietet ein breites Spektrum von Behandlungsmethoden, die die Therapie der Arthrose unterstützen:

• Balneotherapie (Bädertherapie)
  • mit warmen Mineralsalzbädern
  • serielle Heiltorfbäder („Moorbäder“) 
• Bewegungstherapie – Radfahren, Schwimmen oder Wandern können dazu beitragen, den degenerativen Prozess zu verlangsamen sowie Schmerzen, Funktionalität und Lebensqualität zu bessern
• Ergotherapie
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) – medizintechnisches Verfahren zur Schmerztherapie
• Manuelle Therapie – dient der Behandlung von Funktionsstörungen des Bewegungsapparats. 
  
• Physiotherapie
  • In einer randomisierten Studie wurden die Beschwerden einer Gonarthrose in den ersten Wochen ebenso gut gelindert wie durch eine Corticoid-Injektion (Triamcinolon): nach den ersten 4 Wochen war der „Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index“ (WOMAC) in der Physiotherapie-Gruppe auf 48,2 Punkte und nach der Corticoid-Injektion auf 55,4 Punkte abgefallen (der Unterschied war nicht signifikant). Auch die sekundären Endpunkte zeigten Vorteile für die Physiotherapie: im „Alternate Step Test" waren die Patienten um 1,0 Sekunden (0,3 bis 1,6 Sek.) schneller; im „Up and Go“-Test betrug der Vorteil 0,9 Sekunden (0,3 bis 1,5.) [18].
• Thermotherapie, diese besteht aus der Wärme- und Kältetherapie (Kryotherapie):
  • Die Wärmetherapie in Form von Balneotherapie (Warmwasserbäder mit darin gelösten Mineralsalzen) oder Elektrothermotherapie (z. B. Diathermie) wirkt analgetisch (schmerzlindernd) und verbessert die Gehstrecke und die gesundheitsbezogene Lebensqualität.
    
  • Die Kryotherapie wird nur bei einer aktiven, entzündlichen Arthrose angewendet.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): s. u. komplementäre Behandlungsmethoden
• Ultraschall – Schmerzreduktion durch Langzeitbehandlung mit niedrigenergetischem Ultraschall (132 mW/cm²; Gesamtenergie über vier Stunden Anwendung lag bei 18.720 Joule) wurde bestätigt [16]; Behandlungsdauer: während des Tages vier Stunden und an sieben Tagen in der Woche über einen Zeitraum von sechs Wochen
• Physikalische Therapie versus Glucocorticoid-Injektion: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass, obwohl die anfänglichen Kosten für die Durchführung der Physiotherapie höher sein können als für eine anfängliche Behandlung mit Glucocorticoid-Injektionen, die kniebezogenen Gesamtkosten für ein Jahr gleich sind und eine größere Verbesserung der QALYs die anfänglichen höheren Kosten rechtfertigen kann [25].

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Akupunktur zur Analgesie (Schmerzlinderung) bei Gonarthrose (Kniegelenksarthrose); deutliche Besserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gegenüber einer alleinigen Physiotherapie [13]
• Blutegeltherapie [14]
• Elektrostimulation zur Analgesie bei Gonarthrose:
  
  • Interferenzstromtherapie (IFT) (in einer Metaanalyse das einzige Verfahren, das am ehesten zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden kann [1])
  • Ganzkörper-Vibrationstraining (whole body vibration, WBV) – Konnte bei Gonarthrose-Patienten eine Verringerung der Schmerzen und Verbesserung des funktionellen Status erzielen [5].
    
  • Neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES)
  • Nichtinvasive interaktive Neurostimulation (NIN)
  • Therapie mit pulsierenden elektromagnetischen Feldern (PEMF)
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation mit Hochfrequenz-Impulsen (h-TENS)*
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation mit Niedrigfrequenz-Impulsen (l-TENS)*
  *TENS lindert bei arthrosebedingten Knieschmerzen den Schmerz nicht besser als eine Schein-TENS [24].
• Hoch intensiver Ultraschall (High-Intensity Ultrasound, HIU) – Das Verfahren dient der lokalisierten, nichtinvasiven Abgabe von therapeutischen Verbindungen (Pharmaka) durch Ultraschall an den Gelenkknorpel und den subchondralen Knochen. [Das Verfahren befindet sich noch in Erprobung]
• Kernspinresonanztherapie (KRT) (Synonyme: MBST-Kernspin-Resonanz-Therapie, Kernspin-Resonanz-Therapie, Multibiosignaltherapie, Multi-Bio-Signal-Therapie, MBST-Kernspin) – Behandlungsmethode, bei der die aus der Diagnostik bekannte Magnetresonanztomographie (MRT; Kernspintomographie; kurz: Kernspin) therapeutisch eingesetzt wird. Das Verfahren zielt auf die Reaktivierung von Stoffwechselprozessen in den Zellen, um auf diese Weise die Regeneration von defektem Knorpel- und Knochengewebe zu ermöglichen.
• Krautwickel, (Wickel aus Weißkrautblättern) – In einer kleinen Studie schnitt der Krautwickel nach einer vierwöchigen Behandlungsdauer im Bezug auf Schmerz, Gelenkfunktion und Lebensqualität besser ab als die "vorherige" Therapie. Im Vergleich zur Schmerzgelapplikation (1-4 g Diclofenac-haltiges Schmerzgel; 10 mg Diclofenac pro g Gel) zeigte sich aber kein Vorteil [8].
• Pulsierende Magnetfeldtherapie (PMT) – physikalisches Verfahren, bei dem in der Regel pulsierende elektromagnetische Felder (PEMF) zur Verbesserung der Mikrozirkulation sowie zur Stimulation und Regulation des Zell- und Energiehaushaltes eingesetzt werden.
• Yoga – bei Schmerzen bei Kniegelenksarthrose

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Deutsche Arthrose Stiftung 
  Kopernikusallee 56, 75175 Pforzheim
  Telefon: 07231 / 28 00 05, E-Mail: sekretariat@deutsche-arthrose-stiftung.de Internet: www.deutsche-arthrose-stiftung.de

Literatur

1. Svege I et al.: Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis 2013; online 19. November; doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203628
   
2. Chao Zeng, Hui li, Tuo Yang, Zhen-han Deng, Ye Yang, Yi Zhang, Guang-hua Lei: Electrical stimulation for pain relief in knee osteoarthritis: systematic review and network meta-analysis. Published Online: November 25, 2014 doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2014.11.014
3. Muthuri SG, Zhang W, Maciewicz RA, Muir K, Doherty M: Beer and wine consumption and risk of knee or hip osteoarthritis: a case control study. Arthritis Res Ther. 2015 Feb 5;17(1):23.
4. Koli J et al.: Effect of Exercise on Patellar Cartilage in Women with Mild Knee Osteoarthritis. Med Science Sports Exercise 2015; online 9. Februar; doi: 10.1249/MSS.0000000000000629
   
5. Zafar H, Alghadir A, Anwer S, Al-Eisa E: Therapeutic effects of whole body vibration training in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Mar 28. pii: S0003-9993(15)00259-2. doi: 10.1016/j.apmr.2015.03.010.
   
6. Uthmann OA et al.: Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. Br J Sports Med 2014;48:1579 doi:10.1136/bjsports-2014-5555rep
7. Jones RK et al.:The Effect of Different Types of Insoles or Shoe Modifications on Medial Loading of the Knee in Persons With Medial Knee Osteoarthritis: A Randomised Trial. J Orthop Res 2015, online 3. Juni; doi: 10.1002/jor.22947
   
8. Lauche R et al.: Efficacy of Cabbage Leaf Wraps in the Treatment of Symptomatic Osteoarthritis of the Knee: A Randomized Controlled Trial. Clin J Pain 2016; online 17. Februar; doi: 10.1097/AJP.0000000000000352
9. Lo GH et al.: History of Running is Not Associated with Higher Risk of Symptomatic Knee Osteoarthritis: A Cross-Sectional Study from the Osteoarthritis Initiative. doi: 10.1002/acr.22939
10. Hinman RS et al.: Unloading Shoes for Self-Management of Knee Osteoarthritis: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2016; online 12. Juli; doi: 10.7326/M16-0453
11. Gersing AS et al.: Is Weight Loss Associated with Less Progression of Changes in Knee Articular Cartilage among Obese and Overweight Patients as Assessed with MR Imaging over 48 Months? Data from the Osteoarthritis Initiative. Radiology 2017 online doi: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2017161005
12. Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H: Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheumatol 2014 Mar;66(3):622-36. doi: 10.1002/art.38290.
13. Scharf H‑P, Mansmann U, Streitberger K, Witte S, Krämer J, Maier C et al.: Acupuncture and knee osteoarthritis: a three-armed randomized trial. Ann Intern Med 145(1):12-20
14. Lauche R, Cramer H, Langhorst J, Dobos G: A systematic review and meta-analysis of medical leech therapy for osteoarthritis of the knee. Clin J Pain 2014 Jan;30(1):63-72. doi: 10.1097/AJP.0b013e31828440ce.
15. Messier SP et al.: Intentional Weight Loss for Overweight and Obese Knee Osteoarthritis Patients: Is More Better? Send to Arthritis Care Res (Hoboken). 2018 Jun 18. doi: 10.1002/acr.23608.
16. Draper DO et al.: Effect of low-intensity long-duration ultrasound on the symptomatic relief of knee osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled double-blind study, Journal of Orthopaedic Surgery and Research201813:257 https://doi.org/10.1186/s13018-018-0965-0
17. Voinier D et al.: Using Cumulative Load to Explain How Body Mass Index and Daily Walking Relate to Worsening Knee Cartilage Damage Over Two Years: The MOST Study. Arthritis Rheumatol 2019; https://doi.org/10.1002/art.41181
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22. Abramoff B, Caldera FE: Osteoarthritis: Pathology, Diagnosis and Treatment Options. Med Clin N Am 2020; 104(2): 293-311. doi: 10.1016/j.mcna.2019.10.007.
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