Kniearthrose (Gonarthrose) – Operative Therapie

Wenn die Schmerzen des Patienten nur durch die dauernde Einnahme von Analgetika (Schmerzmittel) beherrschbar sind oder wenn der Patient in seiner Lebensweise stark beeinträchtigt ist, dann ist eine Indikation zur operativen Therapie gegeben.

Es bestehen zahlreiche operative Möglichkeiten die Beschwerden und Folgen einer Gonarthrose (Kniearthrose) zu lindern und so die Lebensqualität erheblich zu verbessern.

• Symptomatische Operationsmethoden zur Gelenkerhaltung:
  • Lavage* (Spülung des Kniegelenks)
  • Shaving (Technik zum Erlangen von Ersatzgewebes)
  • Débridement* (Sanierung des Wundbettes durch Entfernung nekrotischer und fibrinöser Beläge)
• Knochenstimulierende Operationsmethoden (Markstimulation):
  • Pridie-Bohrung – Anbohrung von Knorpeldefekten, um die darunterliegende Knochenschicht zu durchbrechen und das Einsprossen von Blutgefäßen und damit eine Regeneration des Gewebes durch Ersatzknorpel zu ermöglichen (Technik zum Erlangen von Ersatzgewebe)
  • Mikrofrakturierung – Setzen eines kleinen Knochendefekts, um in einem Gelenk mit Knorpelschäden Reparaturmechanismen auszulösen (Technik zum Erlangen von Ersatzgewebe)
  • Abrasionsplastik – im Rahmen einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung) wird mit einer Fräse der Restknorpel im Defektbereich bis auf die subchondrale Knochenschicht (radiologisch erkennbare „Verhärtung“ des Knochens unter der Knorpeloberfläche eines Gelenks) abgetragen. Dabei kommt es, ähnlich der Mikrofrakturierung, zur Ausschwemmung von mesenchymale Stammzellen (MSZ) aus dem Knochenmark aus dem subchondralen Knochen in den Defektbereich; Indikation: umschriebenen Knorpelschäden
• Weiterführende Therapiemöglichkeiten:
  
  • Gelenkflächenrestitution/Gelenkflächenwiederherstellung (bei Knorpeldefekten > 1 cm²)
    • autologe Chondrozytentransplantation (ACT; Synonyme: autologe Knorpeltransplantation; autologe Knorpelzelltransplantation) –  in zwei Operationsschritten werden zunächst körpereigene Chondrozyten (Knorpelzellen) entnommen, ex vivo ((lat. "außerhalb des Lebendigen") kultiviert und anschließend, bei einer zweiten, offenen Operation, implantiert, d.h. in den Knorpeldefekt eingebracht: Standard ist das Matrix-assoziierte Transplantationsverfahren (M-ACI), bei dem die kultivierten Chondrozyten im Labor auf eine Kollagen-Trägersubstanz fixiert und in die Knorpeldefektzone eingebracht werden.
      Das Verfahren wird als sogenanntes Advanced Therapy Medicinal Product (ATMP) als Arzneimittel gehandelt. Die Zulassung für die Reparatur von symptomatischen Gelenkknorpeldefekten der Femurkondyle (distaler Gelenkfortsatz (Kondyle) des Oberschenkelknochens (Femur)) und der Patella (Kniescheibe) bis zu einer Größe von 10 cm² Größe ist seitens der Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) ausgesprochen worden.
      Indikationen: traumatische bzw. degenerative Schäden des Gelenkknorpels; isolierte Knorpelschäden mit stabilen Defekträndern
      Geeignete Parameter zur Patientenselektion sind:
      • Größe des Defektes: > 2,5 cm² bei jungen aktiven Patienten, sonst > 3-4 cm²
      • Defektart: isolierte bzw. fokale Knorpelschäden
      Negative Prädiktoren für das Outcome:
      • weibliches Geschlecht, höheres Alter, lange bestehende Beschwerden, mehrfache Voroperationen, Vorliegen mehrerer Defekte, patellofemorale Lokalisation (Kompartiment zwischen Kniescheibe und Oberschenkelgrube)
    • osteochondrale Transplantation (OCT) – Verwendung eines autologen oder eines allogenen Transplantats (Knorpel-Knochen-Transplantat) zur Defektbehandlung
    • Die M-ACI zeigt mindestens vergleichbaren Nutzen mit Therapiealternativen wie der Mikrofrakturierung oder Mosaikplastik [6].
  • gelenknahe Umstellungsosteotomie (Synonym: Korrekturosteotomie) – chirurgischer Eingriff, bei dem ein Knochen durchtrennt wird (Osteotomie), um die normale Anatomie der Knochen, Gelenke oder Extremitäten wiederherzustellen
    • Eine hohe Tibiaosteotomie (HTO), die durch eine Korrektur der Beinachse in Höhe des Schienbeinkopfes die am stärksten von der Arthrose betroffenen medialen Regionen des Kniegelenks entlastet, hat 4 von 5 jüngeren Patienten für mindestens 10 Jahre vor einer Knieendoprothese bewahrt.[7].
• Gelenkersatz** (z. B. Knieprothese bzw. Kniegelenksprothese/Teilprothese des Kniegelenks bzw. Totalendoprothese (künstlicher Gelenkersatz des kompletten Gelenks, d. h. des Gelenkkopfs und der Gelenkpfanne); die Komplikationsrate sowie die Mortalitätsrate (Sterberate) nach Teilprothese des Kniegelenks ist niedriger als nach einer Totalendoprothese [1]; Nachteil der Teilprothese des Kniegelenks ist die Tatsache, dass diese früher ausgetauscht werden muss als eine Totalendoprothese)

Weitere Hinweise

• *Zahlreiche Studien zeigen, dass sich für die therapeutische Arthroskopie mit Lavage und ggf. zusätzlichem Debridement kein Nutzen im Vergleich zu einer nichtaktiven Vergleichsintervention feststellen lässt (z. B. keine Wirksamkeit belegt für ältere Patienten mit leichter Gonarthrose (Kniegelenksarthrose) [2]).
  Eine Metaanalyse zeigte, dass arthroskopische Eingriffe zur Behandlung von degenerativen Schäden am Kniegelenk bei Patienten im mittleren Alter langfristig nur eine unwesentlich bessere schmerzlindernde Wirkung bewirkt als eine konservative Behandlung [3].
• *Internationales Expertengremium – Rubrik „Rapid Recommendations“ im Fachblatt BMJ [5]: 
  Das arthroskopische Débridement ("Kniegelenkstoilette") des Kniegelenks sollte nicht mehr Bestandteil der Therapie sein bei Patienten 
  • mit degenerativer Kniegelenksarthrose
  • mit Meniskusriss
  • rein mechanischen Symptomen
  • fehlenden oder nur minimalen Arthrosezeichen in der Bildgebung
  • plötzlichem nicht traumatisch bedingtem Symptombeginn
• Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Nutzen für das Matrix-assoziierte Transplantationsverfahren (M-ACI): Eine Metaanalyse lieferte bezüglich Kniefunktion und Alltagsaktivitäten statistisch signifikante Effekte zugunsten der M-ACI, wenn auch nicht in eindeutig klinisch relevanter Größenordnung [6].
• Abrechnungshinweis bei der Versorgung von GKV-Versicherten mit Gonarthrose: Ab Frühjahr 2016 dürfen Arthroskopien nur noch bei Patienten mit Traumata, akuten Gelenksblockaden und meniskusbezogenen Indikationen bei denen die bestehende Gonarthrose lediglich als Begleiterkrankung anzusehen ist, abgerechnet werden. Die Methodenbewertung kam zu dem Entschluss, dass die untersuchten Verfahren im Vergleich zu Scheinoperation oder Nichtbehandlung keinen Nutzenbelegt haben (IQWIG).
• Eine Placebotherapie mit einer intraartikulären Injektion ("in die Gelenkhöhle hinein") von Kochsalzlösung zeigte im Vergleich mit oralen Placebos die besten Effekte (wirkstofffreie Pillen haben den geringsten Placeboeffekt, invasive Scheineingriffe den größten) [4].
• **Über die Frage, ob ein Gelenkersatz indiziert ist, entscheiden die Beschwerden und der Leidensdruck des Patienten und nicht allein das Röntgenbild.
  

Literatur

1. Linda P et al.: 45-day mortality after 467 779 knee replacements for osteoarthritis from the National Joint Registry for England and Wales: an observational study. The Lancet, Early Online Publication, 8 July 2014 doi:10.1016/S0140-6736(14)60540-7
   
2. Khan M et al.: Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ October 07, 2014 186 (14) 1057-1064. doi: 10.1503/cmaj.140433
3. Thorlund JB et al.: Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2747 (Published 16 June 2015)
4. Bannuru RR et al.: Effectiveness and Implications of Alternative Placebo Treatments: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Osteoarthritis Trials. Ann Intern Med. 2015;163(5):365-372. doi:10.7326/M15-0623
5. Siemieniuk RA et al.: Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ 2017; 357: j1982; online 10. Mai; doi: 10.1136/bmj.j1982
6. [N19-02] Kollagengedeckte und periostgedeckte autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk sowie matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk IQWiG Auftrag vom 25.07.2019, veröffentlicht in 2020
7. Primeau CA et al.: Total knee replacement after high tibial osteotomy: time-to-event analysis and predictors. CMAJ February 01, 2021 193 (5) E158-E166; doi: https://doi.org/10.1503/cmaj.200934