Impingement-Syndrom – Operative Therapie

Falls medikamentöse Therapie und Physiotherapie ohne Erfolg bleiben und/oder die Beschwerden länger als 8-10 Wochen anhalten, sollte eine operative Therapie in Betracht gezogen werden. Ebenso, wenn die Beschwerden berufsbedingt sind.

Beachte: In jüngerem Alter (< 40 Jahre) sollte eine traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette umgehend operativ rekonstruiert werden, bevor es zu einer Retraktion ("Sichzurückziehen") der Sehne kommt.

Beim Outlet-Impingement wird folgendes Verfahren angewendet:

• Akromioplastik nach Neer ("Neer-Plastik") – offene oder endoskopische Begradigung der (pathologisch) konkaven Unterfläche des Akromions bei größeren Rupturen – je nach Situation beinhaltet das Verfahren: 
  • Bursektomie (Entfernung des Schleimbeutels)
    
  • Resektion (Entfernung) des Ligamentum coracoacromiale (dreieckförmiges Band, das sich zwischen dem Knochenfortsatz der Scapula (Schulterblatt) und dem Knochenvorsprung der Scapula befindet)
    
  • partielle Resektion (Teilentfernung) des Akromionunterrands ("subakromiale Dekompression" (SAD)/Schulterdekompression)
  • Indikation: Outlet-Impingement – morphologisch ("die Gestalt betreffend")/mechanisch bedingte Funktionsstörung
  • Kontraindikationen (Gegenanzeigen): Non-Outlet-Impingement – ligamentär (in Bezug auf die Bänder) oder neuromuskulär ("die Nerven und die Muskeln betreffend") bedingte Funktionsstörung

Durch die Operation wird der subakromiale Raum erweitert, sodass die Sehnen nicht mehr eingeklemmt sind.

Die Ergebnisse eines Umbrella-Reviews (Überprüfung systematischer Überprüfungen oder Metaanalysen) ergab für die arthroskopische subakromiale Dekompression bei subakromialem Impingement-Syndrom keine klinisch bedeutsame Verbesserungen gegenüber der jeweiligen Vergleichsmaßnahme (Schulterübungen, Physiotherapie, Placebo oder gar keine Intervention) [5].

Nach einer Rotatorenmanschetten-Operation erfolgt eine vier- bis sechswöchige Ruhigstellung des Arms mittels einer Armschlinge. 
In einer kleinen Studie mit relativ kurzer Nachbeobachtungszeit zeigte sich ein halbes Jahr später, dass bei postoperativen Verzicht auf eine Armschlinge (= schlingenfreie Reha) die Beweglichkeit größer war und die Schmerzen etwas geringer waren [3].

Bei Patienten mit kleiner bis mittelgroßer Rotatorenmanschettenruptur sind die 10-Jahres-Ergebnisse für primär operierte Patienten signifikant besser als bei Patienten mit ausschließlicher Physiotherapie [4].

Weitere Hinweise

• CSAW-Studie („Can Shoulder Arthroscopy Work?“): Subakromiale Schulterschmerzen können durch die Dekompressions-Operation nicht stärker gelindert werden als durch einen Scheineingriff, bei dem lediglich eine Arthroskopie, aber kein Débridement erfolgt [1].
  Fazit [2]: 
  • Beobachten und abwarten (bis zu 12 Monate)
  • Verordnung von Physiotherapie (konservatives Vorgehen soll bei bis zu 80 % der Patienten langfristig eine Operation ersparen)
  • Subakromiale Dekompression als letzte Option

Bei Tendinosis calcarea (Sehnenverkalkung; Kalkschulter) s. u. der gleichnamigen Erkrankung.

Literatur

1. Beard DJ et al.: Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 2017; online 20. November; http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)32457-1
2. Littlewood C et al.: How should clinicians integrate the findings of The Lancet’s 2018 placebo-controlled subacromial decompression trial into clinical practice? Br J Sports Med 2018; online 8. März; http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2017-098900
3. Tirefort J et al.: Postoperative Mobilization After Superior Rotator Cuff Repair: Sling Versus No Sling. The Journal of Bone and Joint Surgery 2019; 101 (6): 494; https://doi.org/10.2106/JBJS.18.00773
4. Moosmayer S et al.: At a 10-Year Follow-up, Tendon Repair Is Superior to Physiotherapy in the Treatment of Small and Medium-Sized Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am 2019; 101: 1050-60
5. Blom AW et al.: Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence. BMJ 2021;374:n1511; http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1511