Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Risikoreduktion bzw. Vermeidung von Komplikationen
• Remissions-Erhalt

Therapieempfehlungen

• Die Therapie ist stadien- und aktivitätsorientiert.
• Lokalisiertes Stadium
  • Induktionstherapie: Methotrexat (MTX) (Folsäureantagonist/Immunsuppressiva) und Glucocorticoide (Steroide); bei Patienten mit kritischer Organbeteiligung für die Induktionstherapie neben Cyclophosphamid empfohlen [1, 2]
  • Erhaltungstherapie: niedrig dosierte Glucocorticoide und Azathioprin (Purinantagonisten/Immunsuppressiva) oder Leflunomid (Immunsuppressiva) oder Methotrexat
    • Glucocorticoide sollten nach vier bis fünf Monaten auf 5 mg/Tag reduziert werden.
• Frühsystemisches Stadium
  • Induktionstherapie: Methotrexat oder Cyclophosphamid* (Alkylanzien) und Steroide
  • Erhaltungstherapie: niedrig dosierte Glucocorticoide und Azathioprin (Purinantagonisten/Immunsuppressiva) oder Methotrexat
• Generalisiertes Stadium
  • Induktionstherapie: hochdosiert Glucocorticoide (nach initial hochdosiertem Glukokortikoid-Stoß rasche Reduktion der Prednisolondosis auf 30 mg nach zwei Wochen bis auf 5 mg nach vier bis fünf Monaten).
    • schwerer Verlauf: Corticosteroid-Bolustherapie und Cyclophosphamid
    • Im Rahmen der Induktionstherapie ist der Einsatz folgender Zusatztherapien abzuwägen:
      • Blasenschutz
      • Prophylaxe gegen Pneumocystis jiroveci: Trimethoprim-Sulfamethoxazol
      • orale antifungale Therapie
      • Magenschutz
      • Calcium-Vitamin D-Supplementation
    • *Avacopan (oral verabreichter selektiver Antagonist des humanen Komplement-5a-(C5a-)Rezeptors); macht Behandlungen mit dem Zytostatikum Cyclophosphamid häufig unnötig
    • Reserveoptionen: Rituximab (monoklonaler Antikörper), Infliximab (TNF-alpha-Blocker)
  • Erhaltungstherapie
    • Sobald eine Remission eintritt, erfolgt eine Therapieumstellung auf Azathioprin (24 Monate) oder Leflunomid oder Methotrexat. Zusätzlich Prednisolon.
    • Rituximab (RTX) in reduzierter Dosis (500 mg alle 6 Monate) ist nach Cyclophosphamid-Induktion Azathioprin in der Erhaltungstherapie überlegen.
    • Alternativen der zweiten Wahl: Leflunomid und Mycophenolat-Mofetil
• Schweres, vital bedrohliches Generalisationsstadium
  • Siehe Generalisationsstadium (Rituximab (RTX) [1, 2] anstelle/oder Cyclophosphamid) 
  • Zusätzlich: Plasmapheresetherapie (Plasmaaustausch)
• Refraktäres Stadium
  • Induktionstherapie: Anti-Thrombozyten-Globulin oder Rituximab, Plasmapheresen
  • Erhaltungstherapie: Kein Konsens
• Bei Patienten mit einem Rezidiv ist Rituximab Cyclophosphamid überlegen.

Weitere Hinweise [3]

• Remissionsinduktion: 
  • Nicht organbedrohender ANCA-assoziierten Vaskulitis (AAV): Glucocorticoide (GC, wöchentlich 0,3 mg/kg KG) + Methotrexat (MTX, max. 25 mg/Wo) 
  • Organbedrohung: GC + Cyclophosphamid oder Rituximab 
  • ergänzend in der Remissionsinduktion bei GPA und MPA kommt das zugelassene Komplement-C5a-Rezeptorantagonist Avacopan in Betracht
• Remissionserhalt (Therapie über mind. 24 Monate): 
  • MTX oder Azathioprin (AZA) gleichwertig
    Falls Kontraindikationen, Unverträglichkeiten oder früheres Therapieversagen: Rituximab (500 mg i.v. alle 6 Mo), ggf. zusätzlich GC ≤ 7,5 mg/d 
• Rezidivbehandlung:
  • Rezidiv mit organbedrohender Manifestation: erneute Induktionstherapie mit Cyclophosphamid oder Rituximab, jeweils plus GC (1 mg/kg KG, max 80 mg/d)
• Supportivtherapie: Behandlung von Komorbiditäten; Impfungen; Tumorvorsorge. Des Weiteren Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren/Krankheiten.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Jones RB et al.: Rituximab versus Cyclophosphamide in ANCA-Associated Renal Vasculitis. N Engl J Med 2010; 363:211-220July 15, 2010 doi: 10.1056/NEJMoa0909169
2. Stone JK et al.: Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA-Associated Vasculitis N Engl J Med 2010; 363:221-232July 15, 2010 doi: 10.1056/NEJMoa0909905 
3. Schirmer JH, Aries P, De Groot K et al.: S1 Leitlinie Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Z Rheumatol Dez 2017, Volume 76, Supplement 3, pp 77–104

Leitlinien

1. Annals of the Rheumatic Diseases: EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. BMJ Journals Februar 2023.