Arthrose – Operative Therapie

Es bestehen zahlreiche operative Möglichkeiten die Beschwerden und Folgen einer Arthrose zu lindern und so die Lebensqualität erheblich zu verbessern.

Die nachfolgenden Therapieoptionen zeigen beispielhaft die Möglichkeiten bei einer Kniegelenksarthrose (Gonarthrose):

• Symptomatische Operationsmethoden zur Gelenkerhaltung:
  
  • Lavage* (Spülung des Kniegelenks)
  • Shaving (Technik zum Erlangen von Ersatzgewebes)
  • Débridement* (Sanierung des Wundbettes durch Entfernung nekrotischer und fibrinöser Beläge)
• Knochenstimulierende Operationsmethoden (Markstimulation):
  
  • Pridie-Bohrung – Anbohrung von Knorpeldefekten, um die darunterliegende Knochenschicht zu durchbrechen und das Einsprossen von Blutgefäßen und damit eine Regeneration des Gewebes durch Ersatzknorpel zu ermöglichen (Technik zum Erlangen von Ersatzgewebe)
  • Mikrofrakturierung – Setzen eines kleinen Knochendefekts, um in einem Gelenk mit Knorpelschäden Reparaturmechanismen auszulösen (Technik zum Erlangen von Ersatzgewebe)
    Beachte: Der so entstehende faserige Ersatzknorpel ist weniger belastbar als der ursprüngliche Gelenkknorpel.
    
  • Abrasionsplastik – im Rahmen einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung) wird mit einer Fräse der Restknorpel im Defektbereich bis auf die subchondrale Knochenschicht (radiologisch erkennbare „Verhärtung“ des Knochens unter der Knorpeloberfläche eines Gelenks) abgetragen. Dabei kommt es, ähnlich der Mikrofrakturierung, zur Ausschwemmung von mesenchymale Stammzellen (MSZ) aus dem Knochenmark aus dem subchondralen Knochen in den Defektbereich; Indikation: umschriebenen Knorpelschäden
  • Minced Cartilage (to mince = zerkleinern; Synonym: Knorpelchips-Implantation) – dabei wird mittels eines Shaver rund um den Defekt Knorpelgewebe entnommen. Dieses wird in einem Sieb aufgefangen, zerrieben, mit Blutprodukten gemischt und wieder in den Defekt gegeben:
    Indikation: mittelgroße Knorpelschäden; Hinweis: Es gibt dazu noch keine aussagefähigen Studien.
• Weiterführende Therapiemöglichkeiten:
  
  • Gelenkflächenrestitution (bei Knorpeldefekten > 1 cm²)
    • autologe Chondrozytentransplantation (ACT; Synonyme: autologe Knorpeltransplantation; autologe Knorpelzelltransplantation) –  in zwei Operationsschritten werden zunächst körpereigene Chondrozyten (Knorpelzellen) entnommen, ex vivo ((lat. "außerhalb des Lebendigen") kultiviert und anschließend, bei einer zweiten, offenen Operation, implantiert, d.h. in den Knorpeldefekt eingebracht: Standard ist das Matrix-assoziierte Transplantationsverfahren (MACI), bei dem die Chondrozyten bereits im Labor auf eine Kollagen-Trägersubstanz aufgebracht werden.
      Das Verfahren darf künftig als sogenanntes Advanced Therapy Medicinal Product (ATMP) als Arzneimittel gehandelt werden. Die Zulassung für die Reparatur von symptomatischen Gelenkknorpeldefekten der Femurkondyle (distaler Gelenkfortsatz (Kondyle) des Oberschenkelknochens (Femur)) und der Patella (Kniescheibe) bis zu einer Größe von 10 cm² Größe ist seitens der Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) ausgesprochen worden.
      Indikationen: traumatische bzw. degenerative Schäden des Gelenkknorpels; isolierte Knorpelschäden mit stabilen Defekträndern
      Geeignete Parameter zur Patientenselektion sind:
      • Größe des Defektes: > 2,5 cm² bei jungen aktiven Patienten, sonst > 3-4 cm²
      • Defektart: isolierte bzw. fokale Knorpelschäden
      Negative Prädiktoren für das Outcome:
      • weibliches Geschlecht, höheres Alter, lange bestehende Beschwerden, mehrfache Voroperationen, Vorliegen mehrerer Defekte, patellofemorale Lokalisation (Kompartiment zwischen Kniescheibe und Oberschenkelgrube)
    • osteochondrale Transplantation (OCT) – Verwendung eines autologen oder eines allogenen Transplantats (Knorpel-Knochen-Transplantat) zur Defektbehandlung
  • gelenknahe Umstellungsosteotomie (Synonym: Korrekturosteotomie) – chirurgischer Eingriff, bei dem ein Knochen durchtrennt wird (Osteotomie), um die normale Anatomie der Knochen, Gelenke oder Extremitäten wiederherzustellen
• Gelenkersatz** (z. B. Knieprothese bzw. Kniegelenksprothese/Teilprothese des Kniegelenks bzw. Totalendoprothese (künstlicher Gelenkersatz des kompletten Gelenks, d. h. des Gelenkkopfs und der Gelenkpfanne); die Komplikationsrate sowie die Mortalitätsrate (Sterberate) nach Teilprothese des Kniegelenks ist niedriger als nach einer Totalendoprothese [1]; Nachteil der Teilprothese des Kniegelenks ist die Tatsache, dass diese früher ausgetauscht werden muss als eine Totalendoprothese)

*Zahlreiche Studien zeigen, dass sich für die therapeutische Arthroskopie mit Lavage und ggf. zusätzlichem Debridement kein Nutzen im Vergleich zu einer nichtaktiven Vergleichsintervention feststellen lässt (z. B. keine Wirksamkeit belegt für ältere Patienten mit leichter Gonarthrose (Kniegelenksarthrose) [2]).
**Über die Frage, ob ein Gelenkersatz indiziert ist, entscheiden die Beschwerden und der Leidensdruck des Patienten und nicht allein das Röntgenbild.

Literatur

1. Linda P et al.: 45-day mortality after 467 779 knee replacements for osteoarthritis from the National Joint Registry for England and Wales: an observational study. The Lancet, Early Online Publication, 8 July 2014 doi:10.1016/S0140-6736(14)60540-7
2. Khan M et al.: Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ October 07, 2014 186 (14) 1057-1064. doi: 10.1503/cmaj.140433