Hyperprolaktinämie – Prolaktinom - Operative Therapie

Ein Prolaktinom ist ein hormonell aktives Hypophysenadenom, das exzessiv Prolaktin produziert und zu Störungen des Hormonhaushalts sowie neurologischen Symptomen führen kann. Die primäre Therapieoption stellt die medikamentöse Behandlung mit Dopaminagonisten dar. Eine operative Therapie wird bislang nur bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit der medikamentösen Behandlung erwogen. Neue Leitlinien deuten jedoch darauf hin, dass die chirurgische Entfernung zukünftig für bestimmte Patientengruppen eine Alternative zur medikamentösen Therapie darstellen könnte [Petersenn et al., 2023].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Versagen oder Unverträglichkeit der medikamentösen Therapie mit Dopaminagonisten
Kleine Mikroprolaktinome (< 1 cm Durchmesser), wenn eine kurative Therapie angestrebt wird
Gut umschriebene Makroprolaktinome, insbesondere ohne Infiltration umliegender Strukturen
Sehbeeinträchtigungen durch Chiasma-Opticum-Kompression, falls keine rasche Besserung unter Dopaminagonisten eintritt
Wachstum des Prolaktinoms trotz medikamentöser Therapie
Makroprolaktinome mit suprasellärer Extension, die nicht auf Dopaminagonisten ansprechen

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Schwere internistische Erkrankungen mit hohem Operationsrisiko
Fehlende klare anatomische Abgrenzung des Tumors
Erwartete Unvollständigkeit der Resektion mit hohem Rezidivrisiko
Patienten mit stabilen Makroprolaktinomen ohne Symptome oder Zeichen eines Tumorwachstums

Operationsverfahren

Die transsphenoidale Hypophysenoperation ist das Verfahren der Wahl und erfolgt minimalinvasiv durch die nasale oder transseptale Zugangsroute. Alternativ kann bei bestimmten anatomischen Gegebenheiten eine transfrontale Hypophysenoperation erforderlich sein.

Transsphenoidale Hypophysenoperation: Standardverfahren mit Zugang über die Nasenhöhle oder das Nasenseptum
Transfrontale Hypophysenoperation: Zugangsweg durch die Stirn, indiziert bei sehr großen Tumoren oder atypischer Tumorausdehnung

Postoperative Nachsorge

Regelmäßige Prolaktinspiegel-Kontrollen, um den Therapieerfolg zu überprüfen
Bildgebende Nachsorge mittels Magnetresonanztomographie (MRT) zur Beurteilung der Tumorrestgröße
Endokrinologische Kontrolle zur Erkennung einer Hypophyseninsuffizienz
Behandlung eines möglichen postoperativen Diabetes insipidus mit Desmopressin
Beobachtung auf nasale Liquorrhoe (Austritt von Hirnwasser)

Mögliche Komplikationen

Diabetes insipidus – Hormonmangelbedingte Störung des Wasserhaushalts mit Polyurie (5-25 l/Tag); Häufigkeit: 6-11 %
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (HVL-Insuffizienz) – Ausfall der Hormonproduktion des Hypophysenvorderlappens; Häufigkeit: 6-15 %
Epistaxis (Nasenbluten) – Häufigkeit: 1-3 %
Verletzung der A. carotis interna – Häufigkeit: 0-1,3 %
Liquorrhoe – Auftreten einer Hirnwasserfistel mit Infektionsrisiko
Hypophysenapoplex – Akute Einblutung in das Tumorgewebe

Vergleich der Operationsmethoden

Methode	Technik	Vorteile	Nachteile
Transsphenoidale Hypophysenoperation	Endoskopische oder mikroskopische Entfernung über die Nasenhöhle	Minimalinvasiv, schnellere Erholung, geringeres Komplikationsrisiko	Begrenzter Zugang bei sehr großen Tumoren
Transfrontale Hypophysenoperation	Zugang durch den Stirnbereich mit kranieller Eröffnung	Geeignet für große, invasive Tumoren, gute Tumorexposition	Höheres Risiko für postoperative Komplikationen, längere Erholungszeit

Fazit

Die operative Therapie des Prolaktinoms stellt weiterhin eine sekundäre Option dar, die vor allem bei Therapieversagen, Unverträglichkeiten oder spezifischen Tumoreigenschaften in Betracht gezogen wird. Zukünftig könnte sie jedoch eine frühzeitigere Alternative für bestimmte Patientengruppen mit kleinen, klar begrenzten Mikroprolaktinomen oder nicht-invasiven Makroprolaktinomen darstellen. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Endokrinologie, Neurochirurgie und Radiologie ist essenziell, um eine individuell angepasste Therapieentscheidung zu treffen.

Leitlinien

Petersenn S et al.: Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Nat Rev Endocrinol 19, 722–740 (2023). https://doi.org/10.1038/s41574-023-00886-5Statement