Endometriose – Operative Therapie

Die chirurgische Behandlung der Endometriose ist primär indiziert bei symptomatischen Verläufen mit akuten oder chronisch rezidivierenden Beschwerden sowie bei unerfülltem Kinderwunsch. Ziel der operativen Therapie ist die Resektion von Endometrioseherden, die Lösung von Adhäsionen und die Wiederherstellung der Fertilität. Die Entscheidung zur Operation hängt maßgeblich von der Schwere der Endometriose, der individuellen Symptomatik und den reproduktionsmedizinischen Plänen der Patientin ab.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Minimale bis leichte Endometriose (ASRM I-II)

• Eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) mit Resektion der Herde führt zu einer signifikanten Erhöhung der Lebendgeburtenrate und der Schwangerschaftsrate (SSR) [1].
• Die Exzision oder Ablation von Endometrioseherden zeigt im Vergleich zu einer rein diagnostischen Laparoskopie eine verbesserte SSR [2].
• Wiederholte operative Eingriffe können jedoch zu einer Reduktion der SSR führen [3].

Mäßige bis schwere Endometriose (ASRM III-IV)

• Die ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) empfiehlt dem behandelnden Arzt eine operative Laparoskopie, um die spontane SSR zu erhöhen [3, 4].
• Vor einer Operation ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung essenziell, insbesondere hinsichtlich operativer Risiken und einer möglichen Verzögerung der assistierten Reproduktion.
• Das Alter der Patientin ist ein wichtiger Faktor, da die Fertilität bereits ab dem 35. Lebensjahr physiologisch abnimmt.

Tief infiltrierende Endometriose (DIE, deep infiltrating endometriosis)

• Die Indikation zur Operation erfolgt primär zur Schmerzlinderung oder bei Funktionsstörungen betroffener Organe.
• Bei Frauen mit Kinderwunsch steht der Erhalt der Ovarialreserve (reproduktive Kapazität der Ovarien/Eierstöcke) und der Gebärmutter im Vordergrund [7].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Asymptomatische Endometriose ohne Fertilitätsprobleme.
• Erhebliches Operationsrisiko durch Komorbiditäten.
• Wunsch der Patientin nach nicht-invasiven Therapieoptionen.

Operationsverfahren

Die Laparoskopie (Bauchspiegelung) ist die bevorzugte Methode zur Therapie und Diagnostik der Endometriose. Sie erlaubt eine genaue Stadieneinteilung, histologische Sicherung sowie minimalinvasive Entfernung der Endometrioseherde. Komplexe Eingriffe mit Beteiligung von Darm, Blase oder Harnleitern (Ureteren) sollten in spezialisierten Zentren erfolgen.

Gründe für eine Operation vor reproduktionsmedizinischen Verfahren (ART, assisted reproductive technologies)

Minimale bis leichte Endometriose (ASRM I-II)

• Verbesserung des Punktionszugangs zum Ovar.
• Behandlung einer Saktosalpinx (sackförmig deformierter Eileiter) zur Optimierung der In-vitro-Fertilisation (IVF).

Postoperative Nachsorge

• Eine Hormontherapie nach der Operation kann das rezidivfreie Intervall (Intervall ohne Wiederauftreten der Erkrankung) verlängern [6].
• Die Adenomyose (Endometriose des Myometriums/Gebärmuttermuskulatur) ist ein zusätzlicher Fertilitätsfaktor, da sie mit einer verringerten Schwangerschafts- und Geburtenrate sowie erhöhten Abortraten assoziiert ist.

Mögliche Komplikationen

• Adhäsionen und Verwachsungen.
• Beeinträchtigung der Ovarialreserve.
• Perforation oder Verletzung benachbarter Organe (Darm, Blase, Ureteren/Harnleiter).
• Postoperative Infektionen.

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die operative Therapie der Endometriose stellt eine wichtige Option für symptomatische Patientinnen und Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch dar. Die Entscheidung zur Operation sollte unter Berücksichtigung des Krankheitsstadiums, des Alters der Patientin sowie der individuellen Fertilitätsprognose getroffen werden. Die Laparoskopie ist die bevorzugte Methode, insbesondere zur minimalinvasiven Behandlung und zur histologischen Sicherung. Eine postoperative Hormontherapie kann das Rezidivrisiko verringern und die Langzeitprognose verbessern.

Literatur

1. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ et al.: Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 3;(4):CD011031. doi: 10.1002/14651858.CD011031.pub2.
2. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D et al.: Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001398. doi: 10.1002/14651858.CD001398.pub2.
3. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P et al.: The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(10):1074-82. doi: 10.1080/00016340903214973.
4. Nezhat C, Crowgey S, Nezhat F: Videolaseroscopy for the treatment of endometriosis associated with infertility. Fertil Steril 1989 Feb;51(2):237-40.
   
5. Vercellini P, Fedele L, Aimi G et al.: Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: The predictive value of the current classification system. Hum Reprod  2006 Oct;21(10):2679-85. Epub 2006 Jun 21
6. Yap C et al.: Pre and Postoperative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004;3: CD003678
7. Somigliana E, Garcia-Velasco JA: Treatment of infertility associated with deep endometriosis: Definition of therapeutic balances. Fertil Steril 2015 Oct;104(4):764-770. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.08.003. Epub 2015 Sep 3.