COVID-19 – Weitere Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Händewaschen inkl. Unterarme (gilt auch für das Gesicht, wenn man mit Menschen in geschlossenen Räumen zusammen war): siehe dazu unter Prävention/Präventionsmaßnahmen
  Beachte: Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) empfiehlt in Pandemiezeiten Hände zu desinfizieren statt zu viel Waschen mit Seife. Allerdings sollte nach jedem desinfizieren und nach jedem Händewaschen die Haut mit einem Pflegepräparat eingecremt werden, um die Regeneration der Hautbarriere zu unterstützen.
  
• Hygienemaßnahmen in der Praxis:
  • Patient in abgetrennten Raum mit Mund-Nasen-Schutz separieren.
  • Arzt: Schutzkleidung anlegen, d. h. Schutzkittel, Handschuhe, Schutzbrille (insb. bei Tätigkeiten, bei denen große Mengen Aerosole entstehen können; z. B. Bronchoskopie/Lungenspiegelung), dicht anliegende Atemschutzmaske (Schutzstufe mindestens FFP2-Maske; ideal: FFP3-Maske)
• SARS-CoV-2-Infizierte ohne Risikofaktoren für Komplikationen (etwa Immunsuppression, relevante chronische Grunderkrankungen, hohes Alter) mit der Fähigkeit zur selbstständigen Pflege (keine Pflegebedürftigkeit!) können unter ärztlicher Betreuung zu Hause versorgt werden (= Quarantäne zu Hause).
  Siehe auch dazu Prognosescore CRB-65-Score unter "Körperlicher Untersuchung": Letalitätsrisiko (Sterberisiko) und Maßnahmen
  Hinweis zur Quarantäne: Eine 14-tägige Überwachung von möglicherweise infizierten Personen übersieht wahrscheinlich nur sehr wenige Patienten, da gemäß einer Studie 97,5 % der infizierten Patienten innerhalb von 11, 5 Tagen symptomatisch waren [2].
  Inzwischen sind in Deutschland Bund und Länder darin überein gekommen, das Zeitintervall der häuslichen Quarantäne auf im Regelfall auf 10 Tage festzulegen.
  
• SARS-CoV-2-Infizierte mit Risikofaktoren für Komplikationen (s. o.) müssen direkt in eine Klinik eingewiesen werden.
  • Betroffene müssen isoliert werden: Isolierzimmer möglichst mit Vorraum/Schleuse, sonst Einzelzimmer mit eigener Nasszelle.
• Ggf. intensivmedizinische Therapie (z. B. bei Hinweise auf Ateminsuffizienz/unzureichende Atmung mit der Folge eines mangelhaften Gasaustauschs: Dyspnoe (Atemnot) mit erhöhter Atemfrequenz (> 30/min), dabei stehe eine Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) im Vordergrund):
  • Beatmungstherapie [Leitlinien: Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19]
    • High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT): Zuführung von Sauerstoff zusammen mit Druckluft und Abluftbefeuchtung (Beachte: HFOT führt zu einer Aerosolbildung)
      Hinweis zur Sauerstoffmenge: herkömmliche Sauerstofftherapie: -16 l/min; HFOT: -60 l/min
      
      • Bei Patienten mit akuter hypoxischer Ateminsuffizienz (Absinken des Sauerstoffpartialdrucks im arteriellen Blut, der Kohlendioxidpartialdruck kann jedoch noch kompensiert werden) reduziert die Oxygenation (Sättigung des Gewebes mit Sauerstoff) mit Beatmungshelm oder Gesichtsmaske die Mortalität der Patienten im Vergleich zur Standardgabe von Sauerstoff. Des Weiteren senken Helm, Maske und nasale High-Flow-Oxygenierung das Risiko für eine Intubation (Einführen eines Tubus (einer Hohlsonde) in die Trachea/Luftröhre) [4].
        Die Bauchlagerung des Patienten, die bei der mechanischen Beatmung bereits Standard ist, hat sich auch bei der High-Flow-Sauerstofftherapie als vorteilhaft erwiesen. Diese kann häufig eine Intubation und den Tod von Patienten mit COVID-19 verhindern [8].
        Eine Metaanalyse von randomisierten Studien konnte zeigen, dass die Bauchlagerung im Wachzustand bei Erwachsenen mit COVID-19-bedingtem hypoxämischen Atemversagen das Intubationsrisiko reduzieren kann; hat aber wahrscheinlich keinen großen Effekt auf die Mortalität (Sterberate) und andere Outcomes [11].
        Beachte: Bei nicht-intubierten COVID-19-Patienten mit akutem hypoxämischen Atemversagen ("Sauerstoffmangel im Blut") bringt die Bauchlagerung keinen positiven Effekt bzw. reduziert nicht das Risiko für eine endotracheale Intubation (Einführen eines Tubus (Hohlsonde) über Mund oder Nase zwischen den Stimmlippen des Kehlkopfes hindurch in die Luftröhre) [10].
    • Vorzugsweise Intubation und invasive Beatmung: Patienten mit einer schwereren Hypoxämie (PaO₂/FIO₂ ≤ 200 mmHg)
    • Für Patienten mit ARDS (Adult (Acute) Respiratory Distress Syndrome; Atemnotsyndrom des Erwachsenen): lungenprotektive (Lungen-schützende) maschinelle Beatmung mit Tidalvolumen 5-8 ml/kg KG, niedrigem Spitzendruck (< 30 mbar) und PEEP ("Positive End-Expiratory Pressure", engl.: "positiv-endexpiratorischer Druck") 9-12 mbar; frühzeitig Spontanatmung (unter BIPAP; (wird ein oberer und unterer Beatmungsdruck festgesetzt und der Wechsel zwischen beiden Druckniveaus entspricht der Inspiration (Einatmung) und Exspiration (aus Atmung); engl. "Biphasic Positive Airway Pressure")
      Beachte! 
      • Um eine adäquate Oxygenierung (Sättigung des Gewebes mit Sauerstoff) sicherzustellen, wird eine SpO₂ ≥ 90 % empfohlen. 
      • Die lungenprotektive Ventilation (lungenschützende Beatmung) ist grundsätzlich wichtiger einzustufen als die unmittelbare Korrektur der Hypoxämie (Sauerstoffmangel). 
      • COVID-19-Patienten mit Lungenversagen profitieren von der Bauchlage (16 Stunden).
  • Flüssigkeitsrestriktion bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (insb. bei Fehlen von Schock oder Gewebeminderperfusion)
  • Lagerungstherapie ‒ mit erhöhtem Oberkörper; ggf. intermittierend Bauchlage
  • Medikamentöse Therapie (inhalative Vasodilatatoren)
  • Weitere Optionen sind die ECMO (extracorporale Membranoxigenation: Blut wird dabei durch einen Membranoxygenator geleitet, der dem Blut CO₂ entzieht und O₂ zuführt), pECLA (pumpless extracorporal lungassist) oder die HFOV (high-frequency-oscillation-ventilation)

Weitere Hinweise

• Die mechanischen Größen der maschinellen Beatmung (mechanische Leistung: Produkt aus Atemfrequenz, Tidalvolumen, Spitzen- und Antriebsdruck) entscheiden mit über die Mortalität (Sterberate) von Patienten mit respiratorischer Insuffizienz (Störung des Gasaustausches der Lunge mit krankhaft veränderten Blutgaswerten). Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung konnte belegt werden. Die beschriebenen Parameter der mechanischen Leistung sind Surrogatsparameter; entscheidend für die Lungenschäden durch eine maschinelle Beatmung ist der alveoläre Druck (Druck in den Lungenbläschen) [5].
  Fazit: Durch eine Begrenzung des Antriebsdrucks und der mechanischen Leistung lässt sich wahrscheinlich die Mortalität beatmeter Patienten senken.
• Die sog. "case fatality rate" (CFR), d. h. der Anteil der Patienten, die innerhalb einer bestimmten Zeitspanne an der Erkrankung sterben, bei Patienten mit beatmungspflichtiger COVID-19 Pneumonie bewegte sich zwischen 47,9 % (95%-KI 46,4-49,4 %) bei Patienten < 40 Jahre und bis zu 84,4 % (95%-KI 83,3-85,4) bei Patienten > 80 Jahren [7].
• Die Mortalitätsrate (Sterberate) von COVID-19-Patienten, bei denen eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO; Blut wird dabei durch einen Membranoxygenator geleitet, der dem Blut CO₂ entzieht und O₂ zuführt) durchgeführt wird, liegt nach vorgestellten Erfahrungen eines weltweiten Patien­ten­registers unter 40 % [6].

Empfehlungen des ECDC zum Umgang mit Kontaktpersonen [1].

• Der enge Kontakt eines wahrscheinlichen oder bestätigten Falls ist definiert als: Eine Person, die im selben Haushalt lebt wie ein COVID-19-Krankheitsfall.
• Eine Person, die direkten physischen Kontakt mit einem COVID-19-Krankheitsfall hatte (z. B. Händeschütteln).
• Eine Person, die ungeschützten direkten Kontakt mit infektiösen Sekreten eines COVID-19-Krankheitsfalls hat (z. B. Husten, Berühren gebrauchter Papiertaschentücher mit bloßer Hand).
• Eine Person, die innerhalb von 2 Metern direkten Kontakt > 15 Minuten mit einem COVID-19-Krankheitsfall hatte.
• Eine Person, die sich in einer geschlossenen Umgebung (z. B. Klassenzimmer, Besprechungsraum, Wartezimmer des Krankenhauses usw.) mit einem COVID-19-Krankheitsfall ≥ 15 Minuten und in einer Entfernung von weniger als 2 Metern befand.
• Ein Mitarbeiter des Gesundheitswesens (HCW) oder eine andere Person, die einen COVID-19-Krankheitsfall direkt behandelt, oder Laboranten, die Proben aus einem COVID-19-Fall ohne empfohlene PPE („personal protective equipment“; Schutzkleidung) oder mit einem möglichen Verstoß gegen die PPE untersuchen.
• Ein Kontakt in einem Flugzeug, der innerhalb von zwei Sitzen (in einer beliebigen Richtung) des COVID-19-Krankheitsfall sitzt, Reisebegleiter oder pflegende Personen sowie Besatzungsmitglieder, die in dem Abschnitt des Flugzeugs bedienen, in dem sich der Index-Fall befand.

Der epidemiologische Zusammenhang kann in den betrachteten Fall innerhalb von 14 Tagen vor Krankheitsbeginn aufgetreten sein.

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Hämodialyse (Blutreinigungsverfahren, das bei Nierenversagen als Ersatzverfahren zum Einsatz kommt) – bei akutem Nierenversagen (ANV)

Operative Therapien

• Eine Lungentransplantation stellt die Ultima Ratio dar. Die Überlebens­rate ist nach einer Auswertung des UNOS-Registers nicht schlechter als bei Lungentransplantationen wegen anderer Erkrankungen. Die 30-Tage-Mortalität lag bei 2,2 % und die 3-Monats-Überlebensrate bei 95,6 % (95-%-Konfidenzintervall 90,1 bis 98,1 %) [9]. 

Impfungen

• COVID-19-Impfung
  Beachte: Bei einer HIV-Infektion mit > 200 CD4-Zellen und ohne nachweisbare Viruslast wird eine 4. COVID-19-Impfung für einen ausreichenden Impfschutz empfohlen.
• Herpes zoster-Impfung
• Influenza-Impfung (Grippe-Impfung)
• Pneumokokken-Impfung
  Beachte: Bei Patienten mit Immunsuppression rät die STIKO zur Sequenzimpfung, wobei zunächst mit PCV13 (Konjugatvakzine) und 6-12 Monate später mit PSV23 (23-valenten Polysaccharidvakzine) geimpft wird. Diese Strategie hat eine deutlich höhere protektive Effektivität als bei Impfung mit PSV23 allein.

Ernährungsmedizin

• Normalgewicht anstreben! 
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm bzw. einem Programm für Patienten mit Untergewicht/Mangelernährung
  • BMI ≥ 25 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  • Unterschreitung der BMI-Untergrenze (ab dem 19. Lebensjahr: 19; ab dem 25. Lebensjahr: 20; ab dem 35. Lebensjahr: 21; ab dem 45. Lebensjahr: 22; ab dem 55. Lebensjahr: 23; ab dem 65. Lebensjahr: 24) → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Programm für Patienten mit Untergewicht/Mangelernährung
  • BMI-Rechner – ermitteln Sie unter Berücksichtigung von Geschlecht und Alter Ihren gesunden Gewichtsbereich! (Anzeige)
• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Ernährungsempfehlungen gemäß einem Mischköstler unter Berücksichtigung der vorliegenden Erkrankung. Das bedeutet u. a.:
  
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst)
  • ein- bis zweimal pro Woche frischen Seefisch, d. h. fette Meeresfische (Omega-3-Fettsäuren) wie Lachs, Hering, Makrele
  • ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte, Gemüse)
• Beachtung folgender spezieller ernährungsmedizinischer Empfehlungen:
  • Patienten mit Immundefizienz/Infektanfälligkeit, z. B. bei einer Chemotherapie, müssen im Alltag extrem wachsam und vorsichtig sein. Beispielsweise sind Nahrungsmittel, die nicht sterilisiert sind und somit viele Krankheitserreger (z. N. Listerien) enthalten, zu meiden.
    Folgende Regeln sind bei der Nahrungsmittelauswahl und -zubereitung zu beachten:
    
    • Meiden: Rohe bzw. nur weich gekochte Eier, ebenso Spiegeleier und Speisen, die rohe Eier enthalten (Tiramisu, Speisen mit Eischnee); Rohmilch oder Rohmilchprodukte (Rohmilchkäse)
    • Alle Speisen sollten mindestens 10 Minuten lang bei mindestens 60 °C gekocht werden.
    • Angebrochene Lebensmittel sollten aufgebraucht werden oder der Rest weggeworfen werden.
    • Eiscreme nur aus der Tiefkühltruhe; Softeis sollte nicht gegessen werden, da es häufig Krankheitserreger enthält.
  • Ernährung reich an:
    
    • Vitaminen (A, C, E, D3, B1, B2 B3, B5, B6, B12, Folsäure, Biotin)
    • Spurenelementen (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
    • Omega-3-Fettsäuren (Meeresfisch)
    • Sekundären Pflanzenstoffen (z. B. Beta-Carotin, Lycopin. Polyphenole)
      
    • Probiotika (probiotische Kulturen)
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels 
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns. 

Sportmedizin

• Zurück zum Sport ("Return to Sports"): für jede Sportpause gilt – moderat anfangen, langsam steigern.
  • Während der Erkrankung → Sportverbot von mind. 10 Tage
  • Bei Beschwerdefreiheit → Beginn mit leichter Aktivität (Minimum 2 Tage), dann einfache Sportübungen mit einer max. Herzfrequenz (HFmax) ˂ 80 % (jeweils Minimum 1 Tag); frühestens am Tag 17 kann wieder ein normaler Trainingsumfang aufgenommen werden.
• Da COVID-19 auch das Myokard (Herzmuskel) schädigen kann, können Genesende nicht gleich wieder (Leistungs)-Sport treiben. Nachfolgend die wichtigsten Empfehlungen für Sport nach COVID-19 [3]:
  • Asymptomatische infizierte Patienten: Verzicht auf körperliche Belastung bis zur 2 Wochen nach dem positiven Testergebnis. Dabei ist zu beachten, ob doch noch Symptome oder Hinweise auf Verschlechterung auftreten. Falls das nicht der Fall ist, kann nach 2 Wochen langsam das Training begonnen werden.
  • Ambulante COVID-19-Patienten mit leichten bis mittelschweren Symptomen: Aussetzen des Trainings auch nach dem Verschwinden der Symptome für mindestens 2 weitere Wochen. Anschließend sollte eine umfassende kardiologische Untersuchung erfolgen. Diese beinhaltet einen hsTn (high-sensitivity troponin I), ein 12-Kanal-EKG und eine Echokardiographie (Herzecho). 
    • Wenn die kardiologischen Untersuchungsergebnisse unauffällig sind, kann eine langsame Rückkehr zur sportlichen Aktivität erfolgen. Dabei ist zu beachten, ob Symptome oder Hinweise auf Verschlechterung auftreten. 
    • Wenn die Untersuchungsergebnisse auffällig sind, empfehlen die Experten die Befolgung der „Return to play“-Leitlinien für Myokarditispatienten (Patienten mit Herzmuskelentzündung).
  • Stationäre COVID-19-Patienten mit schweren Symptomen: Wenn die Untersuchungen im Krankenhaus unauffällig waren, kann nach frühsten 2 Wochen Symptomfreiheit eine ärztliche Beurteilung zur Feststellung der Belastbarkeit erfolgen. Falls im Krankenhaus keine kardiologische Untersuchung erfolgt ist, sollte diese nachgeholt werden.
    • Wenn die kardiologischen Untersuchungsergebnisse unauffällig sind, kann die sportliche Aktivität langsam und unter ärztlicher Überwachung wieder aufgenommen werden.
    • Wenn die Untersuchungsergebnisse auffällig sind, empfehlen die Experten die Befolgung der „Return to play“-Leitlinien für Myokarditispatienten (Patienten mit Herzmuskelentzündung).

Rehabilitation

• Eine COVID-19 überstandene Erkrankung ist häufig verbunden mit einem mühsamen Weg zurück ins Leben: rehabilitative Maßnahmen sind bei zuvor schwer erkrankten Patienten nicht selten erforderlich.

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Die Regierung empfiehlt: Bei COVID-19-Symptomen ist es besser anzurufen, statt im Wartezimmer zu sitzen.
  Telefonische Beratungsangebote bzw. Anlaufstellen bei SARS-CoV-2 bzw. COVID-19-Verdacht:
  
  • Ärztlicher Bereitschaftsdienst: 116 117
  • Unabhängige Patientenberatung Deutschland: 0800 011 77 22
  • Einheitliche Behördenrufnummer: 115 (www.115.de)
    
  • Bundesministerium für Gesundheit (Bürgertelefon): 030 346 465 100
  • Auswärtige Amt: 030 181 730 00

Literatur

1. Case definition for EU surveillance of COVID-19, as of 25 February 2020
2. Lauer SA et al.: The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 10 Mrach 2020 doi: 10.7326/M20-0504
3. Phelan D et al.: A Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. JAMA Cardiol. Published online May 13, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.2136
4. Ferreyro BL et al.: Association of Noninvasive Oxygenation Strategies With All-Cause Mortality in Adults With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2020;324(1):57-67. doi:10.1001/jama.2020.9524
5. Urner M et al.: Time-varying intensity of mechanical ventilation and mortality in patients with acute respiratory failure: a registry-based, prospective cohort study. Lancet Respir Med 2020; https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30325-8
6. Barbaro RP et al.: Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet September 25, 2020 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32008-0
7. Karagiannidis et al.: Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study. Lancet Respir Med. 2020;8(9):853-62
8. Ehrmann SE et al.: Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial Lancet Respiratory Medicine August 20, 2021 doi:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00356-8
9. Roach A et al.: Lung Transplantation for Covid-19–Related Respiratory Failure in the United States New Engl. J. Med. January 26, 2022 doi: 10.1056/NEJMc2117024
10. Alhazzani W et al.: Effect of Awake Prone Positioning on Endotracheal Intubation in Patients With COVID-19 and Acute Respiratory Failure A Randomized Clinical Trial JAMA. Published online May 15, 2022. doi:10.1001/jama.2022.7993
11. Verma AA et al.: Awake prone positioning and covid-19 BMJ 2022; 379 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.o2888

Leitlinien

1. WHO: Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected. Interim guidance 13 March 2020
2. Pfeifer M et al.: Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19. Stand 17. April 2020; https://pneumologie.de/aktuelles-service/COVID-19/?L=0
3. S3-Leitlinie: Extrakorporale Zirkulation (ECLS / ECMO), Einsatz bei Herz-und Kreislaufversagen. (AWMF-Registernummer: 011 - 021), August 2020 Kurzfassung Langfassung
4. S3-Leitlinie: Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 020 - 021), Juni 2021 Langfassung
5. S3-Leitlinie: Empfehlungen zur Therapie von Patienten mit COVID-19. (AWMF-Registernummer: 113 - 001), Januar 2024 Langfassung