Pseudomembranöse Enterokolitis – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

  • Eliminierung der Erreger
  • Rehydrierung (Flüssigkeitsausgleich)
  • Beendigung der Diarrhoe (Durchfall)

Therapieempfehlungen

  • Absetzen des die Krankheit auslösenden Antibiotikums!
  • Symptomatische Therapie inkl. Flüssigkeitsersatz
    • orale Rehydrierung bei Zeichen der Dehydratation (Flüssigkeitsmangel; > 3 % Gewichtsverlust): Gabe von oralen Rehydrationslösungen (ORL), die hypoton sein sollten, zwischen den Mahlzeiten ("Teepausen") bei leichter bis mittelschwerer Dehydrierung
    • Ausgleich der Elektrolyte (Blutsalze)
    • Beachte: Gabe von Motilitätshemmern (Medikamente, die die Darmperistaltik dämpfen) wird nicht empfohlen.
  • Ersterkrankung: Antibiotikatherapie (10 Tage); Medikament der ersten Wahl ist inzwischen nicht mehr Metronidazol, sondern Vancomycin; Indikationen (s. u.):
    • (Metronidazol – bei leichter bis moderater Krankheitsausprägung und fehlenden Risikofaktoren für einen schweren Verlauf)
      Hinweis: Vancomycin wird wegen seiner Überlegenheit zunehmend auch bei leichter bis moderater Krankheitsausprägung und fehlenden Risikofaktoren für einen schweren Verlauf verwendet.
    • Vancomycin – bei schwerer Krankheitsausprägung oder dem Vorliegen von Risikofaktoren für einen schweren Verlauf; bei Schwangeren, bei Kindern unter 10 Jahren und unter Therapie mit Tofacitinib [s. u. "Weitere Hinweise"]
    • Fidaxomicin – bei erhöhtem Rezidivrisiko und Vorliegen von Risikofaktoren für Komplikationen (etwa bei Immunsuppression, Komorbiditäten/Begleiterkrankungen) kann eine Therapie mit Fidaxomicin erwogen werden. [Standardbehandlung]
      Fidaxomicin ist gemäß den neuen europäischen Behandlungsempfehlungen zum Therapiestandard erklärt worden: s. u. "Therapiealgorithmus zur Behandlung der Clostridioides-difficile-Infektionen".
      N.B.: Unter Behandlung mit Fidaxomicin wird die Umgebung seltener mit Sporen kontaminiert (36,8 %) als bei Therapie mit Vancomycin und/oder Metronidazol [1]
    • Kombination von Vancomycin (p.o. oder über enterale Sonden) und Metronidazol (i.v.): bei lebensbedrohlichen Krankheitsbildern (z. B. toxisches Megakolon)
      Möglicherweise ist Tigecyclin i. v. (Vertreter aus der Klasse der Glycylcycline) eine bessere Alternative zu Metronidazol.
    Die Therapie führt Regel innerhalb von 48 bis 72 Stunden zu einer klinischen Besserung; führt jedoch bei 15-23 % der Patienten nicht zu einer dauerhaften Heilung!
  • Rezidivbehandlung
    • Erstes Rezidiv: Therapieempfehlungen analog der Ersterkrankung gemäß DGVS-Leitlinie zur infektiösen Gastroenteritis [2]
      Fidaxomicin scheint die am besten geeignete Rezidivtherapie zu sein [6].
      Beachte: Nach den Kriterien des Robert Koch-Instituts wird eine rekurrente CDI als eine „schwer verlaufende CDI“ definiert!
    • Zweite Rezidiv: Vancomycin-Ausschleich- bzw. Puls-Schema oder mit Fidaxomicin (Rezidivrate nach Fidaxomicintherapie ist signifikant niedriger als nach Behandlung mit Vancomycin) [3, 4]
    • Bei rezidivierenden (wiederkehrenden) Clostridium-difficile-Infektionen nimmt die Effektivität der Vancomycin-Therapie mit der Anzahl der Infektionsrezidive ab.
    • Bezlotoxumab: Therapie von Patienten mit hohem Rezidivrisiko (definiert als Alter > 65 Jahre, Vorgeschichte einer oder mehrerer CDI-Episoden in den letzten 6 Monaten, Immunsuppression, schwere CDI-Infektion, Ribotyp 027, 078 oder 244) [8]
  • Stuhltransplantation (fäkale Mikrobiomtransfer, FMT) – zum Wiederaufbau der intestinalen Flora (intestinale Mikrobiota
    • Methode der Wahl bei mehrfachem Versagen der medikamentösen Rezidivbehandlung bzw.
    • kompliziert verlaufenden Rezidiven einer Clostridium-difficile-Infektion)
    • Die Leitlinie der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) empfehlen zur Behandlung einer Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhoe (CDAD) erstmals auch die fäkale Mikrobiota-Transplan­tation („strong recommendation, moderate quality of evidence“) [7].
    • Der fäkale Mikrobiomtransfer (FMT) erfolgt im symptomfreien Intervall (= Rezidivprophylaxe)
    • Heilungsrate: s. u. Weitere Therapie/Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

 Indikationen für eine Antibiotikatherapie:

  • schwere Symptomatik
  • fortbestehende Symptomatik
  • Personen mit schweren Grunderkrankungen
  • ältere Personen
  • Fortsetzung der aktuellen Therapie notwendig

Therapiealgorithmus zur Behandlung der Clostridioides-difficile-Infektionen (CDI) [Leitlinien: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2021) [5]

   Initiale CDI  1. Rezidiv  ≥ 2. Rezidiv
 Standard of Care (SoC)
1.		  Fidaxomicin1
 200 mg 2 x tgl. 10 Tage		  SoC+Bezlotoxumab  Fäkaler Mikrobiota-Transfer
 (FMT)
2.  Vancomycin       
 125 mg 4 x tgl. 10 Tage		  Fidaxomicin**
 200 mg
 2 x tgl. 10 Tage		  SoC +Bezlotoxumab
 Hohes Rezidivrisiko** 1.  Fidaxomicin2
 200 mg 2 x tgl. 10 Tage		      
2.  SoC + Bezlotoxumab
 Wenn vorgeschlagene Optionen
 nicht verfügbar		  Metronidazol
 500 mg 3 x tgl. 10 Tage

Vancomycin
Taper & Pulse3

 Vancomycin
Taper & Pulse3
 Schwere CDI  Vancomycin oder Fidaxomicin
 Orale Verabreichung nicht möglich: lokale Anwendung4

 +/- zusätzlich i-v. Metronidazol oder i.v. Tigecyclin
 Schwere CDI  mit Komplikationen &
 refraktäre schwere CDI

 Vancomycin oder Fidaxomicin
 Multidisziplinärer Ansatz mit chirurgischer Konsultation
 Bei refraktärer CDI i-v. Tigecylin und FMT in Erwägung ziehen

Legende

1 Bei bequemem Zugang oder begrenzten Ressourcen kann für den selektiven Einsatz von Fidaxomicin eine Risikostratifizierung für das Restrisiko vorgenommen werden. Wichtiger Risikofaktor für ein Rezidiv ist ein Alter > 65-70 Jahre.
Weitere zu berücksichtigende Risikofaktoren sind CDI im Kontext der medizinischen Versorgung zu sehen: frühere Krankenhausaufenthalte ≤ 3 Monate, frühere CDI-Episoden, fortgesetzte Einnahme von Nicht-CDI-Antibiotika und PPI-Therapie.
Das Risiko eines Rezidivs ist umso höher, je mehr Risikofaktoren vorhanden sind.
2 Fidaxomicin Extended Pulsed Regine (kein zugelassenes Therapieregime) erwägen: 200 mg 2 x tgl. an Tag 1-5, 200 mg tgl. jeden 2. Tag 7-25
3 Vancomycin Taper & Pulse: 2 Wochen 125 mg 4 x tgl, gefolgt von 1 Woche 125 mg 2 x tgl., dann 1 Woche 125 mg 1 x tgl,, 1 Woche 125 mg alle 2 Tage und 1 Woche 125 mg alle 3 Tage
4 Rektale und nasoduodenale Verabreichung

 

Weitere Hinweise

  • Die aktualisierte US-amerikanische Leitlinie (publiziert am 15. Februar 2018) zur Behandlung bei Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) sieht bei Erwachsenen auch bei leichten und moderaten Erkrankungsformen den First-Line-Einsatz von oralem Vancomycin ( 4 x 125 mg/Tag p. o. für mindestens 10 Tage) vor [s. u. Leitlinien].
  • Passive Immunisierung: Der monoklonale Antikörper Bezlotoxumab, der das Toxin B von C. difficile-Bakterien neutralisiert, hat in zwei Phase 3-Studien (MODIFY I und II) die Rate von Rezidiven der Darminfektion signifikant gesenkt. Dabei mussten zehn Patienten behandelt werden, um ein CDI-Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) zu verhindern [5].
    Nebenwirkungen: Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Fieber und Kopfschmerzen
    Cave (Achtung): Gefahr des Herzversagens bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) in der Anamnese (Krankengeschichte) 

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Darmgesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

  • Vitamine (A, E, D3)
  • Mineralstoffe (Calcium)
  • Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

  1. Biswas JS et al.: Reduction in Clostridium difficile environmental contamination by hospitalized patients treated with fidaxomicin. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2015.01.015
  2. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. (AWMF-Registernummer: 021-024), Januar 2015 Langfassung
  3. Cornely OA, Crook DW, Esposito R et al.: Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2012 Febr;12(4). doi.org/10.1016/S1473-3099(11)70374-7
  4. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al.: Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011; 364:422-431
  5. Wilcox MH et al.: Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent Clostridium difficile Infection. N Engl J Med 2017; 376:305-317January 26, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1602615
  6. Nerandzic MM, Mullane K, Miller MA, Babakhani F, Donskey CJ: Reduced acquisition and overgrowth of vancomycin-resistant enterococci and Candida species in patients treated with fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2012;55(Suppl 2):S121–S126
  7. McDonald LC et al.: Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Clinical Infectious Diseases, cix1085, https://doi.org/10.1093/cid/cix1085 Published: 15 February 2018
  8. https://​www.​msd.​de/​fileadmin/​files/​fachinformatione​n/​zinplava.​pdf

Leitlinien

  1. Guidelines – Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America: Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159-77
  2. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. (AWMF-Registernummer: 021-024), Januar 2015 Langfassung
  3. Hagel S, Epple HJ, Feurle GE et al.: S2k-guideline gastrointestinal infectious diseases and Whipple’s disease. Z Gastroenterol (2015) 53:418-459
  4. Guidelines – Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Clinical Infectious Diseases, Published: 15 February 2018 Volume 66, Issue 7, 19 March 2018, Pages e1-e48, https://doi.org/10.1093/cid/cix1085
  5. Prehn J et al.: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clin Mic Inf 2021;1198-743X(21)00568-1

Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 04.01.2024

EmirMemedovski – istockphoto.com

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