Nagelpilz (Onychomykose) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik
• Komplette Eliminierung der Erreger

Therapieempfehlung

Fundament jeder Onychomykose-Therapie ist die lokale ("örtliche") Therapie:

• Bei der Typ-1-Infektion (Nagel verdeckt) muss die infizierte Nagelmasse zuerst entfernt werden, damit topische Antimykotika (lokale Antimykotika/Antipilzmittel) den Weg ins Nagelbett finden. Dieses ist nicht erforderlich bei einem vom Pilz bereits versetzten atrophischen Nagel (Typ-2-Infektion).
• Zur schmerzfreien und effizienten Entfernung des infizierten Nagels (atraumatische Nagelextraktion) ist eine Behandlung mit 20-40%igem Harnstoff (mit Okklusion/Abdeckung des Nagels) vor der spezifischen Therapie – in der Regel täglich unter Okklusionsbedingungen auf die betroffenen Nägel aufgetragen zwei bis drei Wochen – erforderlich. 
• Nach Entfernung des infizierten Nagels ist eine lokale Therapie mit einem Antimykotikum (antimykotischer Nagellack) erforderlich (z. B. Ciclopiroxolamin oder Sprays mit Bifonazol oder Sertaconazol).
  Voraussetzung: maximal 40 % der Nageloberfläche ist betroffen (laut Internationaler Konsensuskonferenz < 50 %)
  
• Abschließend wird im Rahmen der Lokaltherapie ein wasserlöslicher Nagelstärker eingesetzt, um die anatomische Integrität des Nagels vollständig wiederherzustellen. Der Nagel stärker besteht aus Naturharz Mastix, Hyaluronsäure und Silizium [5].

Systemische Therapie

• Eine systemische Therapie ist neben der Lokalbehandlung erforderlich wenn ein Nagel über 50 % bzw. mehr als drei Nägel gleichzeitig oder die Nagelmatrix betroffen sind oder eine proximal-subunguale Onychomykose vorliegt. 
• Eine systemische Therapie setzt stets eine gründliche Lokaltherapie voraus. Der Heilerfolg einer systemischen Therapie ohne lokaler Therapie ist mit einer Quote von 40-70 % eher bescheiden.
• Metaanalyse: Terbinafin schnitt bei Mykosen als orale Therapie im Vergleich zu Azolen und Griseofulvin als wirksamer ab und führte zu weniger Nebenwirkungen bei ähnlicher Rezidivrate (Wiederauftreten der Erkrankung) [1].
• Netzwerkmetaanalyse: Kontinuierliche orale Therapien mit Antimykotika sind Pulstherapien einer Woche mit täglicher Einnahme gefolgt von drei Wochen Pause) und topischen Anwendungen überlegen. Als wirksamste Therapie erwies sich Terbinafin (250 mg) und Itraconazol (200 mg) täglich über 3 bis 4 Monate [4].

Beachte: 

• Onychomykosen durch Schimmelpilze sprechen meist nicht auf systemische Antimykotika an.
• Bei jedem zweiten verdächtigen Nagel bestätigt sich eine Onychomykose nicht. Nagelerkrankungen wie beispielsweise chronische Nageldystrophien haben oft ein ähnliches Erscheinungsbild.
• Nur eine bestätigte Diagnose sichert die richtige Therapie und vermeidet Medikamentennebenwirkungen einer Antimykotika-Therapie.

Weitere Hinweise

• Unter oraler antimykotischer Therapie mit Terbinafin oder Griseofulvin gab es bei lebergesunden Kindern und Erwachsenen nur selten Transaminasenerhöhung, Anämie (Blutarmut), Lymphopenie (Mangel an Lymphozyten im Blut) oder Neutropenie (Verminderung der neutrophilen Granulozyten im Blut); Laborwerte für Aspartat-Aminotransferase (AST, ASAT; auch Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT) genannt)  sowie für Parameter einer Anämie, Lymphopenie und Neutropenie waren ähnlich denen vor der Behandlung [2].
• Höchste klinische Heilungsrate bei Kindern unter Therapie mit Itraconazol [3]
• Höchste mykologische Heilungsrate bei Kindern unter Therapie mit Ciclopirox [3]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Kreijkamp-Kaspers S et al.: Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160 
2. Stolmeier DA et al.: Utility of Laboratory Test Result Monitoring in Patients Taking Oral Terbinafine or Griseofulvin for Dermatophyte Infections. JAMA Dermatol. 2018; doi: https://dx.doi.org/10.1001/jamadermatol.2018.3578
3. Aditya K et al.: Onychomycosis in children: Safety and efficacy of antifungal agents. Pediatric Dermatology 2018; online 26. Juni 2018 doi:https://doi.org/10.1111/pde.13561
4. Gupta AK et al.: Monotherapy for toenail onychomycosis: a systematic review and network meta‐analysis. BrJ Dermatol 2019; https://doi.org/10.1111/bjd.18155
5. Tietz HJ: Therapie mykotischer und nicht-infektiöser Nagelstörungen mit Mastix aus Pistacia lentiscus, Hyaluronsäure und Silizium. Derm 2022; 28: im Druck.

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Onychomykose. (AWMF-Registernummer: 013 - 003), Mai 2022 Langfassung