Malaria – Einleitung

Malaria ist eine durch einzellige Protozoen der Gattung Plasmodium verursachte Infektionskrankheit. Sie wird durch den Stich von weiblichen Anopheles-Mücken übertragen und führt zu zyklischen Fieberschüben, die je nach Art des Erregers unterschiedlich häufig auftreten. Malaria ist die bedeutendste Tropenkrankheit und eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit.

Synonyme und ICD-10: Febris intermittens bei Malaria; Korsika-Fieber; Malaria quartana; Malaria recurrens; Malaria tertiana; Malaria tropica; Malaria-Hepatitis; Malaria-Rückfall; Malariaanämie; Malariafieber; Malarialeber; Marschfieberanämie; Paludale Kachexie; Paludales Fieber; Paludismus; Plasmodium falciparum; Plasmodium ovale und Plasmodium vivax; remittierendes Fieber bei Malaria; ICD-10-GM B54: Malaria, nicht näher bezeichnet

Malaria ist die wichtigste nach Europa importierte Infektionserkrankung. Bei ca. 75 % der nach Deutschland importierten Fälle handelt es sich um die Malaria tropica. 

Charakteristische Laborbefunde

• Dicker Tropfen/Blutausstrich: Mikroskopischer Nachweis von Plasmodien in Erythrozyten
• PCR: Hochsensitive Methode zum Nachweis und zur Differenzierung von Plasmodien
• Thrombozytopenie (verminderte Blutplättchenanzahl)
• Anämie (niedriges Hämoglobin und Hämatokrit)
• Erhöhte Retikulozytenzahl (Hinweis auf gesteigerte Erythropoese/Bildung von reifen Erythrozyten aus hämatopoetischen Stammzellen des blutbildenden Knochenmark)
• Erhöhte Leberwerte (Transaminasen, Bilirubin) durch hämolytische Anämie (Blutarmut (Anämie), die durch einen erhöhten bzw. vorzeitigen Zerfall von Erythrozyten (Hämolyse) bedingt ist) und Leberschädigung
• Hyponatriämie (Natriumsmangel) (durch Schwitzen und Erbrechen)
• Laktatazidose (Hinweis auf schwere Malariaformen)
• Erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und Leukozytose

Formen der Erkrankung

Die Plasmodien sind Parasiten, bei denen man fünf humanpathogene Formen unterscheiden kann, die verschiedene Formen der Malaria auslösen:

• Plasmodium falciparum: Erreger der Malaria tropica (gefährlichste Form der Malaria), überwiegend in den Tropen und Subtropen, auch Südamerika (Brasilien und benachbarte Länder), Südasien (Indien und Pakistan), Südostasien**, Ostasien und Afrika (Westafrika und Kenia)
• Plasmodium ovale und P. vivax*: Erreger der Malaria tertiana, überwiegend in den gemäßigten Klimazonen, aber auch in Südasien (Indien und Pakistan) 
• Plasmodium malariae: Erreger der Malaria quartana (seltenste Form der Malaria); herdförmiges Vorkommen in den Tropen
• Plasmodium knowlesi: Führt zu einer Verdoppelung der erythrozytären Formen in nur ca. 24 Stunden. Dieses führt dazu, dass sehr schnell hohe Parasitendichten im Blut erreicht werden. Diese Form der Malaria ist genauso gefährlich wie die Malaria tropica.

*Duffy-negative Merkmalsträger sind resistent (widerstandsfähig) gegen Plasmodium-vivax-Parasiten, da der veränderte Rezeptor den Kontakt mit der Wirtszelle verhindert. Der Duffy-Faktor ist ein Antigen und zugleich ein Rezeptor für Plasmodium vivax.
Inzwischen sind Plasmodien aus Madagaskar und Kambodscha nachgewiesen worden, bei denen das Gen für das "Duffy-binding-protein" doppelt vorliegt, das den Parasiten die Zellinvasion erleichtern könnte. Der Verlust des Duffy-Schutzes könnte jedoch auch andere Gründe haben. So ist auch eine weitere Genmutation möglicherweise dafür verantwortlich.

**In Südostasien (Norden und Westen Kambodschas, Süden von Laos, Osten und zentrale Regionen von Myanmar, Thailand und Vietnam) breiten sich seit 2012 Artemisinin resistente Erreger der Malaria tropica in alarmierender Geschwindigkeit aus!

Epidemiologie

Geschlechterverhältnis: Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen.

Häufigkeitsgipfel: Die Infektion tritt häufig in tropischen und subtropischen Regionen auf.

Prävalenz (Krankheitshäufigkeit): In den Endemiegebieten ist die Prävalenz hoch. Rund ein Drittel der Weltbevölkerung lebt in Gebieten mit Malaria-Risiko.

Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen): Es erkranken jedes Jahr schätzungsweise bis zu 500 Millionen Menschen weltweit an Malaria. Jährlich sterben mehr als zwei Millionen Menschen daran. In Deutschland gibt es ca. 500 importierte Fälle pro Jahr, wobei sich die meisten Erkrankten in Afrika infizieren.

Saisonale Häufung: In tropischen Regionen, besonders während der Regenzeit, da dies die Brutzeit der Anopheles-Mücken fördert.Saisonale Häufung: In tropischen Regionen, besonders während der Regenzeit, da dies die Brutzeit der Anopheles-Mücken fördert.

Infektionsepidemiologie

Erreger: Plasmodium spp. (Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi)

Erregerreservoir: Menschen sind das Hauptreservoir für Plasmodien. Anopheles-Mücken dienen als Vektor.

Vorkommen: Vorwiegend in tropischen und subtropischen Regionen, mit dem höchsten Risiko in Subsahara-Afrika, gefolgt von Südostasien und Lateinamerika.

Mensch-zu-Mensch-Übertragung: Direkte Mensch-zu-Mensch-Übertragung findet nicht statt, jedoch können Erreger durch kontaminiertes Blut oder Plazenta übertragen werden.

Kontagiosität: Die Übertragungswahrscheinlichkeit ist abhängig von der Mückendichte und der Prävalenz in der Region.

Übertragungsweg: Übertragung durch den Stich von infizierten weiblichen Anopheles-Mücken. In seltenen Fällen kann eine Übertragung durch kontaminierte Blutprodukte oder diaplazentar erfolgen.

Eintrittspforte: Durch die Haut (Mückenstiche), in seltenen Fällen durch Bluttransfusionen oder diaplazentar.

Inkubationszeit: Je nach Plasmodium-Art variiert die Inkubationszeit:

• Plasmodium falciparum: 7-15 Tage
• Plasmodium vivax/ovale: 12-18 Tage
• Plasmodium malariae: 18-42 Tage
• Plasmodium knowlesi: 12-24 Stunden

Krankheitsdauer: Die Krankheit kann mehrere Wochen bis Monate andauern, abhängig von der Art der Plasmodien und der Behandlung.

Dauer der Infektiosität: Malaria ist nicht direkt von Mensch zu Mensch übertragbar, die Übertragung ist abhängig von der Mückenpopulation.

Seroprävalenz: In endemischen Gebieten haben viele Menschen eine partielle Immunität aufgrund wiederholter Infektionen.

Erregerspezifische Immunität: In endemischen Gebieten können Menschen eine partielle Immunität entwickeln, die den Verlauf der Erkrankung mildert, jedoch keine vollständige Immunität bietet.

Verlauf und Prognose

Verlauf

• Akute Phase
  • Nach der Inkubationszeit treten erste unspezifische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen auf. Diese Symptome können von Erbrechen, Durchfall und Husten begleitet werden.
  • Die klassischen Malaria-Symptome zeigen sich in zyklischen Fieberschüben, die je nach Plasmodium-Art unterschiedlich häufig auftreten:
    • Malaria tropica (Plasmodium falciparum): unregelmäßige Fieberschübe, schwere Verläufe mit hohem Fieber, Bewusstseinsstörungen und Organkomplikationen.
    • Malaria tertiana (Plasmodium vivax und Plasmodium ovale): Fieberschübe alle 48 Stunden.
    • Malaria quartana (Plasmodium malariae): Fieberschübe alle 72 Stunden.
    • P.-knowlesi-Malaria (Plasmodium knowlesi): tägliche Fieberschübe, die sich schnell zu schweren Verläufen entwickeln können.
• Chronische Phase
  • Unbehandelt kann Malaria zu einer chronischen Infektion führen, besonders bei Plasmodium vivax und Plasmodium ovale. Diese Formen können zu rezidivierenden (wiederkehrenden) Fieberschüben führen.
  • Langzeitkomplikationen umfassen Anämie (Blutarmut), Milzvergrößerung und allgemeine Schwäche. In schweren Fällen kann es zu Organschäden kommen.

Prognose

• Malaria tropica
  • Diese Form kann rasch einen lebensbedrohlichen Verlauf annehmen, insbesondere ohne rechtzeitige Diagnose und adäquate Therapie. Die Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten) beträgt 0,5 bis 1 %. Bei rechtzeitiger Behandlung ist die Prognose gut.
  • Mögliche Komplikationen umfassen zerebrale Malaria, akutes Nierenversagen, Lungenödem und schwere Anämie (Blutarmut).
• Malaria tertiana und Malaria quartana
  • Diese Formen verlaufen in der Regel milder, aber dafür über einen längeren Zeitraum. Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung) sind besonders bei Malaria tertiana häufig, da Plasmodium vivax und Plasmodium ovale in der Leber persistieren können.
  • Malaria quartana kann nach vielen Jahren bis Jahrzehnten rezidivieren, was eine Langzeitüberwachung erforderlich macht.
• Allgemeine Prognose
  • Bei frühzeitiger Diagnose und angemessener Behandlung ist die Prognose für die meisten Malaria-Patienten gut. Die Letalität kann jedoch in Endemiegebieten ohne ausreichende medizinische Versorgung hoch sein.
  • Die Entwicklung von Resistenzen gegen Antimalaria-Medikamente, insbesondere gegen Artemisinin in Südostasien, stellt eine zunehmende Herausforderung dar und kann die Prognose in betroffenen Regionen verschlechtern.

Impfung: Die Impfung gegen Malaria mit dem Impfstoff „RTS,S“ (Mosquirix) bietet vor allem Kindern in Regionen mit hoher Malariabelastung, insbesondere in Afrika südlich der Sahara, einen effektiven Schutz. Der Impfstoff wurde 2021 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für den breiten Einsatz empfohlen und kann die Anzahl schwerer Malariafälle erheblich reduzieren.

In Deutschland ist der direkte oder indirekte Nachweis des Erregers nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) namentlich meldepflichtig, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen. 

Leitlinien

1. World Health Organization (2015) Guidelines for the treatment of malaria. World Health Organization, Genf Third edition , April 2015
2. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Malaria. (AWMF-Registernummer: 042-001), Februar 2021 Langfassung