Lungenentzündung (Pneumonie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Eliminierung der Erreger
• Vermeidung von Komplikationen

Bei Patienten mit Pneumonie sollte die Therapie entsprechend der Zuordnung zu einer der drei Formen erfolgen:

1. Ambulant erworbene Pneumonie (AEP; engl. community-acquired pneumonia, CAP): außerhalb des Krankenhauses, Patient immunkompetent.
2. Nosokomial erworbene Pneumonie (hospital-acquired pneumonia, HAP): im Krankenhaus (> 48 h nach Krankenhausaufnahme oder in den ersten 3 Monaten nach Krankenhausentlassung), Patient immunkompetent.
3. Unter Immunsuppression erworbene Pneumonie (pneumonia in the immunosuppressed host): außerhalb oder im Krankenhaus, Patient immunsupprimiert.

Quelle: Klug-entscheiden-Empfehlungen (KEE) 

Therapieempfehlungen

• Klinisch stabile Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie können zu Hause behandelt werden.
• Eine Behandlung im Krankenhaus sollte erfolgen, wenn individuelle Risikofaktoren vorliegen:
  
  • Lebensalter ≥ 65 Jahre
  • schlechter Allgemeinzustand
  • pulmonale Komorbidität (Begleiterkrankung)
    
  • Hospitalisierung im letzten Monat
  • Abwehrschwäche
  • antibiotische Vorbehandlung
  • Steroidtherapie ≥ 4 Wochen
    
  • weitere Erkrankungen vorliegen (s. a. CRB-65-Score).
• Ambulant erworbene Pneumonie (AEP; engl. CAP = community acquired pneumonia):  Die Antibiotikatherapie soll unverzüglich eingeleitet werden!
  
  • fehlende Risikofaktoren: Amoxicillin (Mittel der ersten Wahl); alternativ: Doxycyclin, Azithro- oder Clarithromycin, Moxi- oder Levofloxacin
    Therapiedauer: fünf Tage (wichtig ist, dass der Patient klinisch zwei Tage stabil ist)
    Patienten mit ambulant erworbener, leichter Pneumonie, d. h. fehlen der Schweregradkriterien Atemfrequenz ≥ 30/min, Blutdruck < 90/≤ 60 mmHg, Sauerstoffsättigung ≤ 92 % oder neue Bewusstseinsstörung, können ambulant behandelt werden.
    
  • mit Risikofaktoren im Sinne von Komorbiditäten (Begleiterkrankungen): Amoxicillin/Clavulansäure (Mittel der ersten Wahl)
  • bei schwerer AEP:
    • unabhängig von der Körpertemperatur (es besteht keine Korrelation zwischen Fieberanstieg und hoher Bakterienlast im Blut) – vor Gabe der Antibiotika mindestens 2 Blutkulturen- (BK-)Paare an separaten Punktionsstellen 
    • leichte AEP: Amoxicillin bei Patienten ohne relevante Begleiterkrankungen und Amoxicillin/Clavulansäure bei Patienten mit relevanten Komorbiditäten/Begleiterkrankungen (chronische Herzinsuffizienz/Herzschwäche NYHA III/IV, ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen, Bronchiektasen (krankhafte Erweiterung der Bronchien), COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Bettlägerigkeit, perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG; endoskopisch angelegter künstlicher Zugang von außen durch die Bauchdecke in den Magen).
      • stationäre Therapie der Pneumonie: parenteral applizierte Cephalosporine 
    • Kombinationstherapie aus einem β-Laktam-Antibiotikum mit breitem Spektrum (Piperacillin/Tazobactam, Cefotaxim oder Ceftriaxon) und einem Makrolid [7]
    • Makrolid soll nach 3 Tagen abgesetzt werden, wenn keine „atypischen“ bakteriellen Erreger nachgewiesen worden sind [7]
  • In Einzelfällen ist der Einsatz von systemischen Steroiden zu erwägen (Glucocorticoide; Dexamethason: 5 mg i.v. über 4 Tage; diese führt zu einer signifikanten Verkürzung der Dauer des Klinikaufenthaltes [1, 2])
    • Intensivpatienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie (community acquired pneumonia, CAP) profitieren von einer intravenösen Hydrocortison-Behandlung mit 200 mg täglich: je nach Verlauf entweder vier oder acht Tage lang in der vollen Dosis verabreicht und anschließend über acht beziehungsweise 14 Tage ausgeschlichen. Ergebnis: Nach 28 Tagen waren mit 6,2 Prozent in der Hydrocortison-Gruppe gegenüber 11,9 Prozent in der Placebo-Gruppe signifikant weniger Patienten gestorben [12].
    • Achtung! Höhere Inzidenz insulinpflichtiger Hyperglykämien [2]
    • Schwere Pneumonie, mit oder ohne septischen Schock: Eine niedrige Corticosteroiddosis (≤ 400 mg Hydrokortison-Äquivalent pro Tag) vermindert die Mortalität [13].
• Nosokomial erworbene Pneumonie im Krankenhaus:
  • Ohne Risiko für Pseudomonas-Infektion: Piperacillin + Tazobactam Mittel der ersten Wahl); weitere siehe unten
  • Mit Risiko für Pseudomonas-Infektion: Piperacillin + Tazobactam; Weiteres s. u. DocMedicus Arztinformationssystem
• Unter Immunsuppression erworbene Pneumonie:
  • Beachte:
    • Keimspektrum, das definierte "opportunistische Erreger" einschließt [7]
    • Hier spielen neben bakteriellen Erregern Pilzinfektionen (v. a. Aspergillus; zunehmend auch Fadenpilze wie Mucor oder Zygomyzeten) und Virusinfektionen (z. B. Cytomegalie) eine wesentliche Rolle.
• Eine klinische Überprüfung des Therapieerfolges ist nach 48-72 Stunden erforderlich.
• Eine Therapiedauer über sieben Tage verbessert den Therapieerfolg nicht.
• Nach zwei bis drei Wochen sollte die Erkrankung ohne bleibende Folgen ausgeheilt sein. Ein kräftiger und junger Mensch sollte ungefähr eine Woche nach Krankheitsende zu seinem gewohnten Leben zurückkehren können.
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Ob ein Pneumonie-Patient zu Hause behandelt werden kann, lässt sich mit den vier Punkten des Prognosescore CRB-65-Score abschätzen.

Beim CRB-65 wird für folgende mögliche Symptome jeweils 1 Punkt gegeben: 

• Confusion (Verwirrung)
• Respiratory rate (Atemfrequenz) > 30/min. [siehe auch zur Atemfrequenz unter Folgeerkrankungen/Prognosefaktoren]
• Blood pressure (Blutdruck (blood pressure) unter 90 mmHg systolisch oder unter 60 mmHg diastolisch und
• Age (Alter) > 65 Jahre

Prognosescore CRB-65-Score

Weitere Hinweise

• Diabetiker mit einer ambulant erworbenen Pneumonie (AEP) profitieren möglicherweise von einer kurzfristigen Corticosteroidtherapie (Prednison: 50 mg/d): Die Zeit bis zur klinischen Stabilisierung (time to clinical stability, TTCS), definiert als stabile Vitalparameter bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen im Abstand von mindestens zwölf Stunden, wurde durch die Therapie bei Diabetikern und Nichtdiabetikern signifikant und im gleichen Maße verkürzt (von 6,8 auf 4,5 bzw. von 5,8 auf 4,6 Tage). Dieses führte bei den Diabetikern – wie nicht anders zu erwarten war – zu höheren mittleren Glucosespiegeln und vermehrten Hyperglykämien. Dabei war allerdings der zusätzliche Insulinverbrauch bei den behandelten Diabetikern nicht höher als in der Placebogruppe [8].
• Bei Kindern mit ambulant erworbener Pneumonie, die nicht stationär behandelt werden müssen, zeigt eine fünftägige Amoxicillin-Therapie vergleichbare Heilungschancen wie unter einer zehntägigen Therapie [9].
• Bei Kleinkindern mit unkomplizierter Lungenentzündung: kurze Antibiotikatherapie ist im Vergleich zu einer längeren ähnlich wirksam (etwa 3 vs. 5-10 Tage Antibiotika oder 5 vs. 7-10 Tage) [11].
  
• Stationäre Patienten mit einer schweren Pneumonie profitierten von einer Zusatztherapie mit Corticoiden: Das Mortalitätsrisiko sank um 33 %, die ARDS-Rate (acute respiratory distress syndrome) um 76 % und die Patienten konnten einen Tag eher entlassen werden [6].
• Prophylaxe von Apoplex (Schlaganfall) oder Myokardinfarkt (Herzinfarkt) nach Pneumonie: Acetylsalicylsäure (ASS; < 100 mg/d) [10].
• Beachte: Bei Nachweis von Klebsiella pneumoniae auch an das in Europa seltene "Klebsiella pneumoniae assoziierte invasive Leberabszess Syndrom" denken, was bisher nur in Asien vorkommt.

Zur Linderung der Symptome werden unter anderem folgende Medikamente eingesetzt:

• Antitussiva (Antihustenmittel)
• Sekretolytika (schleimlösende Mittel)
• Antipyretika (fiebersenkende Mittel, z. B. Paracetamol)

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Rossi F et al.: Transferable Vancomycin Resistance in a Community-Associated MRSA Lineage.  N Engl J Med 2014; 370:1524-1531April 17, 2014 doi: 10.1056/NEJMoa1303359
2. Mortensen E et al.: Association of azithromycin with mortality and cardiovascular events among older patients hospitalized with pneumonia. JAMA 2014; 311:2199-208
3. Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH et al.: Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2023-30.
4. Blum CA  et al.: Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Published Online January 19, 2015; doi: 10.1016/S0140-6736(14)62447-8.
5. Peyrani P, Ramirez J: What is the best therapeutic approach to methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia? Curr Opin Infect Dis. 2015 Apr;28(2):164-70. doi: 10.1097/QCO.0000000000000149. 
6. Siemieniuk RAC et al.: Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Ann Intern Med, online 11. August 2015; doi:10.7326/M15-0715
7. Ewig S, Höffken G, Kern WV et al (2016) Management of adult community-acquired pneumonia and prevention – update 2016. Pneumologie 2016 Mar;70(3):151-200. doi: 10.1055/s-0042-101873.
8. Popovic M et al.: Benefit of adjunct corticosteroids for community-acquired pneumonia in diabetic patients. Diabetologia (2016) 59: 2552. doi:10.1007/s00125-016-4091-4
9. Pernica JM et al.: Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Community-Acquired Pneumonia: The SAFER Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2021; https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.6735
10. Hamilton F et al.: Aspirin reduces cardiovascular events in patients with pneumonia: a prior event rate ratio analysis in a large primary care database. Eur Respir J 2021; https://doi.org/10.1183/13993003.02795-2020
11. Li Q et al.: Short-Course vs Long-Course Antibiotic Therapy for Children With Nonsevere Community-Acquired Pneumonia A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Pediatr. Published online November 14, 2022. doi:10.1001/jamapediatrics.2022.4123
12. Dequin PF et al.: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med. 2023 doi: 10.1056/NEJMoa2215145
13. Pirracchio R et al.: Low-Dose Corticosteroids for Critically Ill Adults With Severe Pulmonary Infections A Review JAMA. Published online June 12, 2024. doi:10.1001/jama.2024.6096

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Management der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen (pCAP). (AWMF-Registernummer: 048 - 013), März 2017 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. (AWMF-Registernummer: 020 - 020), April 2021 Langfassung
3. S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie. (AWMF-Registernummer: 020-013), März 2024 Kurzfassung Langfassung