Helicobacter pylori-Infektion – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Elimination von Helicobacter pylori
• Vermeidung von Komplikationen

Therapieempfehlungen

• Beachte: Wegen zunehmender Antibiotikaresistenzen sollte die Eradikation von Helicobacter pylori bevorzugt mit einer Bismuth-Quadrupeltherapie [gilt als neuer Standard]: Therapiedauer mindestens zehn Tage
  Vor Behandlungsbeginn sollten Risikofaktoren für die Clarithromycinresistenz bestimmt werden. Bei Nichtbestehen, erfolgt die Tripeltherapie mit Protonenpumpenhemmer (PPI), Clarithromycin und Metronidazol für 14 Tage, alternativ die 10-tägige Bismuth-Quadrupeltherapie. 
• Helicobacter pylori-Eradikation (Keimeliminierung; Indikationen: s. u.):
  
  • Resistenz gegenüber Clarithromycin (CLA) und Metronidazol (MET) ist der größte Risikofaktor für eine gescheiterte Eradikation [4]. 
    
    "Eine primäre Clarithromycin-Resistenz reduziert die Eradikationsrate (Zahl der Fälle, in der eine Therapie die vollständige Beseitigung eines Erregers bewirkt) der Erstlinientherapie mit einer Standard-Tripeltherapie mit Clarithromycin und Amoxicillin um 66 % und die einer Standard-Tripeltherapie mit Clarithromycin und Metronidazol um 35 %" [5, 7].
    Vierfachtherapiechemata haben Eradikationsraten um und über 90 % [8-10].
    
    Risikofaktoren für Clarithromycinresistenz vorhanden: 
    (Risikofaktoren: Herkunft aus Süd- oder Osteuropa und eine frühere Behandlung mit Makrolidantibiotika/Makrolide)
    • Nein  
      • Erstlinientherapie:
        • Standardtripeltherapie (mit einem PPI, Clarithromycin und Amoxicillin oder Metronidazol) bei geringer Wahrscheinlichkeit für eine Resistenz gegenüber Clarithromycin oder Bismuth-basierte Quadrupeltherapie (Bismuth plus Metronidazol plus Tetracyclin kombiniert mit Omeprazol) [5] 
        • Bei niedrigem Resistenzrisiko ist die 14-tägige Tripel-Therapie erfolgversprechender als der bisherige Standard einer 7-tägigen Tripel-Therapie [5, 6]
      • Zweitlinientherapie:
        • Bismut-basierte Quadrupeltherapie oder Fluorochinolon-Tripeltherapie
      • Drittlinientherapie: basierend auf Resistenztestung
    • Ja
      • Erstlinientherapie:
        • Bei hoher Wahrscheinlichkeit für eine primäre Clarithromycin-Resistenz sollten in der Erstlinientherapie eine Bismuth-basierte Quadrupeltherapie oder kombinierte („konkomittierende“) Quadrupeltherapie eingesetzt werden [5]
      • Zweitlinientherapie: 
        • Flurochinolon-Tripeltherapie
      • Drittlinientherapie: basierend auf Resistenztestung
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker)
  • zum Schutz des Magens: z. B. Pantoprazol oder Omeprazol
  • Das Ausmaß der Säurehemmung ist mit entscheidend für die Wirksamkeit von Amoxicillin und Clarithromycin.  
    
• Beachte: 
  • Therapieversagen: Hat die Behandlung zweimal versagt, wird eine weitere Therapie auf Grundlage einer Resistenztestung empfohlen. Die Drittlinientherapie sollte dann Antibiogramm-gesteuert erfolgen. Es gibt praktisch keine Resistenzentwicklungen gegen Amoxicillin, sodass es in allen Therapielinien eingesetzt werden kann.
  • Nachkontrollen: Der Therapieerfolg sollte frühestens vier Wochen nach Therapieende überprüft werden. Mindestens zwei Wochen vor Testung sollte auch die Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) abgesetzt werden.
    Die nicht-invasiven Testverfahren wie der 13C-Atemtest oder ein Stuhlantigentest können für die Erfolgskontrolle eingesetzt werden, falls aus klinischen Gründen keine Endoskopie-Indikation besteht.
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".
  

Indikationen Helicobacter pylori-Eradikation gemäß Empfehlungsgrade [S2k-Leitlinie]

• Soll
  • Peptisches Ulkus/Ulcus ventriculi oder -duodeni mit Helicobacter-Nachweis
  • Vor Acetylsalicylsäure (ASS)/nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) bei Ulkusanamnese 
    
  • Obere gastrointestinale Blutung (GI-Blutung) unter ASS oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
  • Niedrigmalignes MALT-Lymphom (Lymphome des mukosa-assoziierten lymphatischen Gewebes, MALT); sogenannte extranodale Lymphome; etwa 50 % aller MALT-Lymphome werden im Magen (80 % im Gastrointestinaltrakt) diagnostiziert; 
    MALT-Lymphome werden in ihrer Entstehung in hohem Maß durch chronische Infektionen mit dem Bakterium Helicobacter pylori bzw. durch Entzündungen begünstigt (90 % der MALT-Lymphome des Magens sind Helicobacter pylori-positiv); durch eine Erdikationstherapie (Antibiotikatherapie) verschwinden nicht nur die Bakterien, sondern infolgedessen in 75 % der Fälle auch das Magenlymphom
  • Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) – Thrombozytopenie, ohne dass eine Ursache erkennbar ist
• Sollte
  • Asymptomatische Gastritis  (Magenschleimhautentzündung)
    
  • Lymphozytäre Gastritis
  • Magenkarzinomprophylaxe/Familienangehörige 1. Grades von Personen mit Magenkarzinom (Magenkrebs)/Z. n. Magenfrühkarzinom
  • Morbus Ménétrier (Synonyme: hypertrophische Gastropathie Ménétrier, Ménétrier-Riesenfaltengastritis): häufig findet sich eine Infektion mit Helicobacter pylori als Begleitbefund
• Kann
  • Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel), ungeklärte
  • Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom
  • Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen nach Ösophagus-Gastro-Duodenoskopie)

Weitere Hinweise

• Die Behandlung zur Eradikation von Helicobacter pylori kann langfristig einem Magenkarzinom vorbeugen [3]. Dabei sind folgende Risikopersonen/-Konstellationen zu berücksichtigen, bei denen eine Helicobacter pylori-Eradikation durchgeführt werden sollte:
  • erstgradige Verwandte von Magenkarzinom-Patienten
  • frühere Magenneoplasien (Magenneubildungen)
  • Risikogastritis (Pangastritis (chronische Form der Gastritis (Magenschleimhautentzündung), die sich auf den gesamten Magen ausdehnt) oder Corpus-dominante Gastritis/Gastritis die sich auf den Magenkörper beschränkt)
  • Atrophie und/oder/ intestinale Metaplasie (d. h. die normale Mukosa wird durch Schleimhaut ersetzt, die partiell oder vollständig dem Aufbau der Dünn- oder Dickdarmschleimhaut entspricht)
• Die Eradikation von Helicobacter pylori kann durch häufige Clarithromycin(CLA)-Resistenzen in den Herkunftsländern erschwert werden. Bei über 20 % der Zuwanderer aus Südosteuropa und der Türkei zeigen sich bereits Resistenzen gegen dieses Antibiotikums. Auch aus Österreich, Portugal, Italien und Griechenland sind inzwischen Resistenzraten von über 20 % bekannt [4].
• In einer Kohortenstudien, die sich auf eine ambulante Clarithromycin-haltige H.-pylori-Eradikationstherapie fokussierte, wurden Daten von 66.559 Patienten ausgewertet. 1824 Patienten entwickelten ein neuropsychiatrisches Ereignis (z. B. Delir, Angstzustände, Halluzinationen oder manische Episoden) zwischen Tag 1 und 14 nach Therapiebeginn. Diese war im Vergleich zum Ausgangspunkt vor Therapiebeginn um gut das Vierfache erhöht (Incidence Rate Ratio, IRR = 4,12; entspricht 35 Ereignissen pro 72 Personenjahre) [11].
• In der Schwangerschaft sollte die italienische Tripeltherapie der französischen Tripeltherapie vorgezogen werden [12]
• Beachte: Nach erfolgreicher Helicobacter pylori-Eradikation führte eine dauerhafte Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) zu einem 2,44-fach erhöhten Risiko (95-Prozent-Konfidenzintervall: 1,42-4,20) für ein Magenkarzinom [13].
• Cave! Die US-Arzneimittelbehörde FDA rät zur Zurückhaltung bei der Verordnung des Antibiotikums Clarithromycin bei Patienten mit kardialen (herzbedingten) Vorerkrankungen. Die Ergebnisse einer 10-Jahres-Nachbeobachtung nach einer 2-wöchigen Behandlung mit Clarithromycin zeigte eine erhöhte Gesamtmortalität (Hazard Ratio 1,10; 1,00-1,21) und die Rate der zerebrovaskulären Erkrankungen (Hazard Ratio 1,19; 1,02–1,38) war ebenfalls erhöht [14].
• Rate der gegen Clarithromycin resistenten Helicobacter pylori nimmt zu: Im Jahre 2018 betrug der Anteil der gegen das Antibiotikum resistenten Keime 22 % [Quelle: United European Gastroenterology (UEG) anlässlich ihrer Tagung in Barcelona, 2019].
  • Es ist zu beachten, dass eine an die Resistenztestung adaptierte Eradikations­therapie eine deutlich höhere Wirksamkeit aufweist als eine empirische Therapie.

Helicobacter pylori-Eradikation

Standard-Tripeltherapie (französisch) – Erstlinientherapie

Standard-Tripeltherapie (italienisch) – Erstlinientherapie

Bismut-Quadrupeltherapie – Erst- oder Zweitlinientherapie [gilt als neuer Standard]

Fluorchinolon Tripeltherapie – Zweitlinientherapie

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Protonenpumpeninhibitoren (PPI; Protonenpumpenhemmer)

Indikationen der Protonenpumpeninhibitoren

• Gastropathie (Magenerkrankung) durch NSAR  (nichtsteroidale Antirheumatika)
• Helicobacter pylori-Eradikation (siehe dazu unter Gastritis/Pharmakotherapie)
• NSAR-Ulkusprophylaxe bei Risikopatienten
  
  • Alter > 70 Jahre
  • Ulkus (Geschwür) in der Vorerkrankung
  • Einnahme mehrere NSAR (inkl. Acetylsalicylsäure (ASS))
  • NSAR-Hochdosistherapie
  • Komedikation mit Antikoagulantien
  • H.-pylori-Infektion
  • Komedikation mit Steroiden
  • Komedikation mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) 
• Refluxösophagitis (Speiseröhrenentzündung durch einen Reflux)
• Stressulkusprophylaxe?
• Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür)
• Ulcus ventriculi (Magengeschwür)
• Zollinger-Ellison-Syndrom – Neoplasie (Neubildung), die zu vermehrter Gastrinproduktion führt und deshalb auch Gastrinom genannt wird

H2-Antihistaminika

Weitere Therapieoptionen

• Sucralfat – bildet im Magen eine physikalisch-chemische Barriere
• Bismutpräparate – eher selten in Deutschland eingesetzt
• Prostaglandinanaloga – Misoprostol; fördert den Schleimhautschutz und die -heilung
• Beachte: alle Therapieoptionen sind den PPI klar unterlegen

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Malfertheiner P et al.: European Helicobacter Study Group: Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61(5): 646-64
2. Ford AC et al.: Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia. Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group. Published Online: 22 JUL 2015 Assessed as up-to-date: 1 MAY 2014 doi: 10.1002/14651858.CD005583.pub2
3. Scherübl H et al.: What is new in treating Helicobacter pylori infection? Dtsch med Wochenschr 2015; 140(04): 277-280 doi: 10.1055/s-0041-100463
4. Nagaraja V, Eslick GD: Evidence-based assessment of proton-pump inhibitors in Helicobacter pylori eradication: A systematic review. World J Gastroenterol. 2014 Oct 28;20(40):14527-14536.
5. S2k-Leitlinie: Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. Z Gastroenterol 2016; 54: 327–363
6. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ et al.: Cochrane Database Systematic Reviews. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. The Cochrane database of systematic reviews 12, CD008337 (John Wiley & Sons, Ltd, 1996).
7. Fischbach L, Evans EL: Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 343-357
8. Liu KSH, Hung IFN, Seto WKW et al.: Ten day sequential versus 10 day modified bismuth quadruple therapy as empirical firstline and secondline treatment for Helicobacter pylori in Chinese patients: an open label, randomised, crossover trial. Gut 2014; 63:1410-1415 335.
9. McNicholl AG, Marin AC, Molina-Infante J et al.: Randomised clinical trial comparing sequential and concomitant therapies for Helicobacter pylori eradication in routine clinical practice. Gut 2014; 63: 244-249 336.
10. Molina-Infante J, Romano M, Fernandez-Bermejo M et al.: Optimized nonbismuth quadruple therapies cure most patients with Helicobacter pylori infection in populations with high rates of antibiotic resistance. Gastroenterology 2013; 145:121-128.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2013.03.050.
11. Wong AS, Wong IK, Chui CL et al. Association Between Acute Neuropsychiatric Events and Helicobacter pylori Therapy Containing Clarithromycin. JAMA Intern Med. Published online May 02, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.1586.
12. Schaefer C, Spielmann H, Vetter K et al (2012) Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit. Elsevier GmbH, Urban Fischer Verlag, München
13. Cheung KS et al.: Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut Published Online First: 31 October 2017. doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314605
14. FDA Drug Safety Communication: FDA review finds additional data supports the potential for increased long-term risks with antibiotic clarithromycin (Biaxin) in patients with heart disease. Posted 02/22/2018

Leitlinien

1. Farrell B et al.: Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364.
2. S2k-Leitlinie: Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. (AWMF-Registernummer: 021 - 001), Mai 2022 Langfassung