HIV – Prävention

Zur Prävention einer HIV-Infektion sind nachfolgende Schutzfaktoren von Bedeutung, des Weiteren muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Relative Schutzfaktoren

• Zirkumzision (Beschneidung) für nicht HIV-infizierte Männer – Minderung des HIV-Übertragungsrisikos durch:
  • Entfernung des Präputiums (Vorhaut, das im Gegensatz zur Glans penis (Eichel) reichlich mit Zellen ausgestattet ist, die gezielt von HIV attackiert werden. Dabei handelt es sich um Langerhans-Zellen der Haut, CD4-positive Lymphozyten (CD4-Rezeptorstelle von T-Helfer-Zellen) und Makrophagen (Fresszellen) [12].
  • Risikoreduktion für Genitalulzera (Genitalgeschwür)

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

• Drogenkonsum
  • intravenös, d. h. durch die Vene)
  • Sexualverkehr unter dem Einfluss von synthetischen Drogen (Chemsex: GHB (Gamma-Butyrolacton)/GBL (Gamma-Butyrolacton), Ketamin, Crystal Meth oder Mephedron)
• Needle-Sharing – gemeinsames Benutzen von Nadeln und anderem Injektionsbesteck bei Drogenabhängigen
• Ungeschützter Geschlechtsverkehr – ungeschützter Analverkehr ist die risikoreichste Praktik für beide Personen (rezeptiv 0,82 % pro Kontakt; insertiv 0,07 % pro Kontakt); ungeschützter Vaginalverkehr gilt als zweit risikoreichster Ansteckungsweg.

Krankheitsbedingte Risikofaktoren

• Immungeschwächte Personen
• Patienten mit einer sexuell übertragbaren Krankheit (engl. sexually transmitted infection, STI), wie beispielsweise Gonorrhoe (Tripper) oder Syphilis (Lues), haben ein um das 2-10-fach höhere Risiko für eine HIV-Übertragung durch eine HIV-positive Person (wg. STI-bedingter Läsionen bzw. Ulzera/Geschwüre); ebenso ist ein HIV-positiver Patient mit einer STI kontagiöser (ansteckender).

Weitere Risikofaktoren

• Blutprodukte
• Horizontale Übertragung – von der Mutter auf das Kind bei der Geburt
• Nadelstichverletzungen – vor allem bei Beschäftigten im Gesundheitswesen
• Organtransplantate

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

• Genetische Faktoren:
  • Genetische Risikoreduktion abhängig von Genpolymorphismen:
    • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
      • Gen: CCR5
        
      • SNP: rs333 im Gen CCR5
        • Allel-Konstellation: DI (niedriges Infektionsrisiko gegenüber HIV und langsamere Progression) (15 % der Europäer haben diese Allel-Konstellation)
        • Allel-Konstellation: DD (Resistenz gegen HIV-1) (1 % der Europäer haben diese Allel-Konstellation)
      • Falls beide CCR5-Genkopien mutiert (= homozygot) sind, haben die Betroffenen eine 21 % erhöhte Sterblichkeit zwischen 41 und 78 Jahren im Vergleich zu jenen mit einer oder keiner Kopie des defekten Gens [14].
• Risikoreduktion der HIV-Übertragung durch:
  • konsequente Therapie sexuell übertragbarer Infektionen (42 %) [5]
  • Kondome (85 % [5]
  • antiretrovirale Therapie (ART) (96 %) [5]
  • ART und Kondome (99, 2 %) [2]
  • Expositionsprophylaxe bei nicht HIV-infizierten (86 %) [3, 4]
• Vaginalring mit dem Wirkstoff Dapivirin (Risikoreduktion: 31-63 %) [7]
• Präexpositions­prophylaxe (PrEP): s. u.
• Prophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung von HIV: antiretrovirale Therapie im Sinne einer HAART (highly active antiretroviral therapy), prä-, peri- und neonatal ("vor und um die Geburt herum" und "das Neugeborene betreffend") + elektive Sectio (Kaiserschnitt) + Stillverzicht führt zu einer Risikoreduktion einer Transmission (Übertragung) auf unter 2 %.
• Durch effektive Virussuppression durch antiretrovirale Medikamente (ART) mit einem Abfall der Viruskonzentration auf unter 200 Kopien/ml ist der sero-negative Partner vor einer Übertragung durch den sero-positiven Partner geschützt. Eine Studie konnte diesbezüglich zu folgenden Ergebnissen [6]: Unter serodifferenzierten heterosexuellen und MSM-Paaren (Männer, die Sex mit Männern haben (engl. men who have sex with men (MSM)), bei denen der HIV-positive Partner supprimierende ART verwendete und die über kondomlosen Sex berichteten, gab es während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 1,3 Jahren pro Paar keine dokumentierten Fälle einer HIV-Übertragung innerhalb des Paares. Zusätzliche längerfristige Folgemaßnahmen sind erforderlich, um genauere Schätzungen des Risikos zu erhalten.

HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) [S2k-Leitlinie]

PrEP (auch HIV-PrEP) ist die Abkürzung für „Prä-Expositions-Prophylaxe“, auf Deutsch: Vorsorge vor einem möglichen HIV-Kontakt. Die PrEP ist eine Safer-Sex-Methode, bei der HIV-Negative ein HIV-Medikament einnehmen, um sich vor einer Ansteckung mit HIV zu schützen. 

Beachte: Die konventionelle PrEP wird zur täglichen Einnahme empfohlen.

Für Männer, die Sex mit Männern haben, gibt es auch die anlassbezogene PrEP, bei der man rund um den Sex Tabletten einnimmt (s. u. "PrEP on demand").

Eine gemeinsame Leitlinie zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) haben die Deutsche und die Österreichische AIDS-Gesellschaft (DAIG) vorgestellt. Die S2k-Leitlinie beschreibt dabei u. a. die orale HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP): "die Einnahme systemisch wirksamer antiviraler Medikamente durch HIV-negative Personen mit erhöhtem Risiko für eine HIV-Infektion zur Reduktion der Wahrscheinlichkeit der HIV-Transmission". Studien haben eine relative Risikoreduktion von 86 % gezeigt, bei hoher Adhärenz sogar von bis zu 99 %. Dagegen wir mittels anlassbezogener PrEP das Infektionsrisiko nur um 86 % gesenkt [11].

Die FDA hat im Juli 2012 Truvada^® (Kombination von Tenofovir-DF/Emtricitabin, TDF/FTC) zur HIV-Präexpositions­prophylaxe (PrEP) zugelassen. Das Medikament wird für MSM (engl. men who have sex with men (MSM); Männern, die Sex mit Männern haben) eingenommen. 

Für Tenofoviralafenamid/Emtricitabin (Descovy^®) hat die Europäische Kommission die Zulassung 2016 erteilt. Das Präparat kann auch bei eingeschränkter Nierenfunktion bis 30 ml/Min eingesetzt werden und hat geringere Auswirkungen auf die Knochenmineraldichte.

Der Wechsel von Tenofovirdisoproxil (TDF) auf Tenofoviralafenamid (TAF) – jeweils in Kombination mit Emtricitabin –, der die HIV-Präexpositionsprophylaxe schonender für Knochen und Nieren machen sollte, hatte schon in der Zulassungsstudien zu einem Anstieg von Körpergewicht und LDL-Cholesterin geführt. Inzwischen konnte auf Grundlage einer Auswertung von elektronischen Krankenakten die Zunahme von Diagnosen einer Hypertonie und die Verordnung von Statinen festgestellt werden [20].

Die WHO empfiehlt in einer Leitlinie die PrEP für Risikopopulationen (MSM, Strafgefangene, Sexarbeiterinnen, Transgender, intravenöse Drogenkonsumenten). Auf dieses Kollektiv entfallen weltweit 50 % aller HIV-Neuinfektionen.

Medikamente

Seit Juli 2016 ist Truvada auch in Europa zur PrEP zugelassen. In der Zwischenzeit sind weitere Generika zugelassen worden.

Zur PrEP soll das orale Kombinationspräparat Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil (TDF/FTC*) eingesetzt werden.

*Die hauptsächlich verwendeten Generika enthalten andere Tenofovirdisoproxil-Salze mit gleicher oraler Bioverfügbarkeit wie das -Fumarat (-Phosphat, -Maleat und -Succinat).

Neben der konventionellen PrEP wird auch eine "PrEP on demand" empfohlen. Therapieschema: 2-1-1-Schema (Einnahme zweier Tabletten mit Tenofovir/Emtricitabin 24 Stunden bis spätestens 2 Stunden vor dem Sexualkontakt und setzt die Einnahme nach dem Sexualkontakt noch zwei Tage fort). Dadurch wird das Infektionsrisiko um 86 % gesenkt [11].

Seit dem September 2019 ist PrEP Kassenleistung für Risikopatienten.

Neue Wirkstoffe (Studien)

• In einer Studie mit Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), ist es unter der Therapie mit dem Integrase-Strangtransfer-Inhibitor Cabotegravir, der in einer speziellen Formulierung nur alle 8 Wochen intramuskulär injiziert werden muss, im Vergleich zu Emtricitabin/Tenofovir, zu 66 % weniger Neuinfektionen gekommen: Die HIV-Inzidenzrate betrug in der Cabotegravir-Gruppe 0,41 % (0,20 bis 0,66 %) versus 1,22 % (0,86 bis 1,66 %) in der Emtricitabin/Tenofovir-Gruppe [19].
  Nebenwirkungen: Cabotegravir-Injektionen: häufiger Fieber und Schmerzen an der Einstichstelle als Probanden der Vergleichsgruppe; Probanden mit täglich oraler PrEP klagten häufiger über Übelkeit als Studienteilnehmer, die statt Emtricitabin/Tenofovir eine Placebo-Tablette geschluckt hatten.
• Die WHO empfiehlt, dass das lang wirkende injizierbare Cabotegravir (CAB-LA) als zusätzliche HIV-Präventionsoption für Personen (Männer und Frauen) mit einem erheblichen Risiko einer HIV-Infektion angeboten werden kann. CAB-LA ist eine injizierbare Form der Präexpositionsprophylaxe (PrEP), die sich als hochwirksam bei der Verringerung des Risikos einer HIV-Infektion erwiesen hat [Leitlinien: Guidelines on long-acting injectable cabotegravir for HIV prevention]

Effektivität der PrEP

Männer

Die Effektivität der konventionellen PrEP ist bei Männern hoch: 

• In der PROUD-Studie infizierten sich mit PrEP in einem Jahr ein Mann (1,3 %) dagegen ohne PrEP in einem Jahr 9 Männer (8,9 %) [1].
• In der Partner2-Studie: HIV-Infizierte mit nicht nachweisbarer Viruslast (weniger als 50 Viruskopien pro ml Blut) sind auch bei kondomlosem Geschlechtsverkehr nicht ansteckend; dieses gilt für heterosexuelle wie für homosexuelle Sexualpartner [15].

Frauen

Die Effektivität der PrEP ist bei Frauen eingeschränkt: Sie schwank­te bei der oralen Anwendung von Tenofovir oder Tenofovir-Emtricitabin zwischen 49 % in der VOICE-Studie und 75 % in der TDF2-Studie. 

Bei vaginaler Präexpositions­prophylaxe betrug die Schutzwirkung nur 0 % (FACTS) bis 39 % (CAPRISA). Untersuchungen belegen, dass Gardnerella vaginalis für den Verlust der Schutzwirkung verantwortlich ist [8].

Bei den Frauen ohne Entzündungszeichen im Abstrich betrug die Schutzwirkung des Vaginalgels mit dem Wirkstoff Tenofir dagegen 57 % (95-%-Konfidenzintervall 7 bis 80 %). Sie stieg auf 75 % (25 bis 92 %), wenn die Frauen das Gel regelmäßig vor Sexualkontakten angewendet hatten [10].
Nebenwirkungen: Die häufigsten Nebenwirkungen sind Diarrhoe (Durchfall), Nausea (Übelkeit), Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und Gewichtsverlust.

Lenacapavir: Die halbjährlich wiederholte subkutane Injektion des Kapsid-Inhibitors Lenacapavir hat Frauen in Afrika so effektiv vor einer Infektion mit dem HI-Virus geschützt [21].

Weitere Hinweise

• In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass Menschen, die die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) durchführten, wahrscheinlich den Schutz vor anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD) vernachlässigen. Die Personengruppe hatte ein erhöhtes Risiko auf andere STD wie Chlamydien-Infektion, Gonorrhoe oder Syphilis. In den ersten 3 Monaten der PrEP kam es bereits einem deutlichen Anstieg der Neuinfektionen [16].
• Eine gemeinsame Studie des Robert Koch-Instituts mit infektiologischen Schwerpunktpraxen aus neun deutschen Großstädten gibt u. a. Auskunft über die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) sexuell übertragbarer Infektionen (STI) bei Patienten unter einer HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) [18]:
  • HIV-positive Teilnehmer: 31 % STI
  • HIV-negative Teilnehmer ohne PrEP: 25 %
  • HIV-negative Teilnehmer mit PrEP-Anwendung: 40 %
  Über Sex ohne Kondom berichteten 74 Prozent und 45 Prozent über den Konsum von Partydrogen.
  Ein erhöhtes Risiko für eine STI bestand bei mehr als fünf Sexualpartnern (Faktor 1,65), Sex ohne Kondom (2,11) und Konsum von Partydrogen (1,65).

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Unter einer Postexpositionsprophylaxe versteht man die Versorgung mit Medikamenten zur Vermeidung einer Erkrankung bei Personen, die gegen eine bestimmte Krankheit nicht durch Impfung geschützt sind, dieser aber ausgesetzt waren. Siehe dazu unter "Postexpositionelle Prophylaxe/HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP)"

Sekundärprävention

• Kaffeekonsum (≥ 3 Tassen) halbiert das Gesamtmortalitätsrisiko bei Patienten, die mit HIV-HCV infiziert sind [9].

Literatur

1. Group SMD, Dobot PS: Pragmatic Open- Label Randomised Trial of Preexposure Prophy-laxis: The PROUD Study. In: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: February 23-26, 2015; Seattle, Washington, 22LB.
2. Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, Lasry A, Lansky A, Mermin J: Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS 2014; 28: 1509-19
3. S2k-Leitlinie: Sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Beratung, Diagnostik, Therapie. (AWMF-Registernummer: 059 - 006), August 2018 Langfassung
4. Workowski KA, Bolan G: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. Jun 5; 64 (RR-03): 1-137
5. Wagenlehner FME, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA: The presentation, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11-22. doi: 10.3238/arztebl.2016.0011
6. Rodger AJ et al.: Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA. 2016;316(2):171-181. doi:10.1001/jama.2016.5148.
7. Nel A et al.: Safety and Efficacy of a Dapivirine Vaginal Ring for HIV Prevention in Women. N Engl J Med 2016; 375:2133-2143 December 1, 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1602046
8. Klatt NR et al.: Vaginal bacteria modify HIV tenofovir microbicide efficacy in African women. Science 02 Jun 2017: Vol. 356, Issue 6341, pp. 938-945 doi: 10.1126/science.aai9383
9. Carrier MP et al.: Protective effect of coffee consumption on all-cause mortality of French HIV-HCV co-infected patients. Journal of Hepatology September 21, 2017 doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.08.005
10. McKinnon LR et al.: Genital inflammation undermines the effectiveness of tenofovir gel in preventing HIV acquisition in women. Nature Medicine Published online: 26 February 2018 doi:10.1038/nm.4506
11. Molina JM et al.: On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2015; 373:2237-2246 doi: 10.1056/NEJMoa1506273
12. Prodger JL, Kaul R: The biology of how circumcision reduces HIV susceptibility: broader implications for the prevention field AIDS Research and Therapy 2017;14 (49)
13. S2k-Leitlinie: Leitlinien zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP) der HIV-1-Infektion. (Registernummer 055-008), Juli 2018 HIV Online
14. Wei X et al.: CCR5-∆32 is deleterious in the homozygous state in humans Nature Medicine (2019)
15. Cohen MS: Successful treatment of HIV eliminates sexual transmission. Lancet May 02, 2019 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30701-9
16. Ong JJ et al.: Global Epidemiologic Characteristics of Sexually Transmitted Infections Among Individuals Using Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1917134. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17134
17. Herstellerinformation: Global HIV prevention study to stop early after ViiV Healthcare’s long-acting injectable formulation of cabotegravir dosed every two months shows higher efficacy than daily oral PrEP. Issued. London UK, 18 May 2020
18. Jansen K et al.: STI in times of PrEP: high prevalence of chlamydia, gonorrhea, and mycoplasma at different anatomic sites in men who have sex with men in Germany. BMC Infectious Diseases 2020;20, Article number: 110
19. Landovitz RJ et al.: Cabotegravir for HIV Prevention in Cisgender Men and Transgender Women N Engl J Med 2021; 385:595-608 doi: 10.1056/NEJMoa2101016
20. Rivera AS et al.: Use of Tenofovir Alafenamide Fumarate for HIV Pre-Exposure Prophylaxis and Incidence of Hypertension and Initiation of Statins JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2332968. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.32968
21. 21

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) (Registernummer 055-008), Mai 2018 Langversion
2. S2k-Leitlinie: Sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Beratung, Diagnostik, Therapie. (AWMF-Registernummer: 059 - 006), August 2018 Langfassung
3. WHO-Guidlines: Guidelines on long-acting injectable cabotegravir for HIV prevention. World Health Organization Juli 2022
4. Gandhi RT et al.: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults. 2022 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel. Dezember 2022. doi:10.1001/jama.2022.22246