Magen-Darm-Grippe (Gastroenteritis) – Ursachen

Eine infektiöse Gastroenteritis kann durch unterschiedlichste Erreger verursacht sein [Leitlinien: S2k-Leitlinie]:

* Die Typspezies der Gattung Norovirus (gehören zur Gruppe der Caliciviren), das Norwalk-Virus, wurde in Stuhlproben eines viralen Gastroenteritis-Ausbruchs von 1968 in Norwalk, Ohio 1972 erstmals morphologisch charakterisiert. Die Erkrankung erhielt aufgrund seiner charakteristischen Symptomatik mit schwallartigem Erbrechen und des überwiegend saisonalen Auftretens in den Wintermonaten den Namen "winter vomiting disease".

**Weitere Toxinbildner sind: Staphylococcus aureus und Bacillus cereus.

Bakterielle Enteritis

Bakterien verursachen bei Erwachsenen in etwa 30 Prozent der Durchfallerkrankungen. Mögliche Erreger sind beispielsweise Escherichia coli oder auch E. coli, Campylobacter jejuni, Streptokokken und Staphylokokken.

Die Übertragung von Campylobacter jejuni auf den Menschen erfolgt vor allem über tierische Lebensmittel (Geflügel, Rohmilch) und Haustiere. E. coli wird durch Schmierinfektion und vor allem durch kontaminierte Lebensmittel übertragen.
Der direkte oder indirekte Nachweis von Campylobacter sp., darmpathogen ist nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtig, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen.

Es sind eine Reihe von darmschädigenden E. coli-Stämmen bekannt, dazu gehören die sogenannten:

• ETEC (enterotoxische E. coli): Verursachen wässrige Diarrhoe, insbesondere in tropischen und subtropischen Regionen.
• EHEC (enterohämorrhagische E. coli): Sind Auslöser der enterohämorrhagischen Colitis, die durch die Freisetzung von Shiga-Toxinen (Stx1, Stx2) gekennzeichnet ist. Diese Toxine verursachen eine Schädigung der Darmmukosa, was zu blutigen Durchfällen führt, und können systemische Komplikationen wie das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) hervorrufen.
• STEC (Shiga-Toxin-bildende E. coli): Umfasst alle E. coli-Stämme, die Shiga-Toxine produzieren, einschließlich der EHEC. STEC* kann ebenfalls zu HUS führen.
• EIEC (enteroinvasive E. coli): Dringen in die Epithelzellen des Dickdarms ein und verursachen entzündliche Diarrhoe, ähnlich einer Shigellose.
• EPEC (enteropathogene E. coli): Sind vor allem bei Säuglingen in Entwicklungsländern für schwere Durchfälle verantwortlich, da sie die Darmepithelzellen schädigen.
• EAEC (enteroaggregative E. coli): Verursachen persistierende Durchfälle, besonders bei Kindern und immungeschwächten Patienten.
• DAEC (diffus adhärente E. coli): Können bei Kindern mit Diarrhoe assoziiert sein, wobei der Pathomechanismus weniger gut verstanden ist.

*STEC kommt in ca. 3 % der Proben von gewürztem Schweinehackfleisch zum Rohverzehr vor.

Die Übertragung ist fäkal-oral (Erregeraufnahme über den Kontakt mit Tierfäces, über kontaminierte Lebensmittel bzw. kontaminiertes Wasser). Als Keimreservoir gelten Wiederkäuer (z. B. Rinder). EHEC wird in der Regel über kontaminierte Lebensmittel aufgenommen. Denkbar ist auch eine Infektion von Mensch zu Mensch (Schmierinfektion).

Die Inkubationszeit (Zeit, die zwischen der Infektion mit einem Krankheitserreger und Auftreten der ersten Symptome vergeht) der EHEC-Infektion beträgt ca. 2 bis 10 Tage (im Durchschnitt: 3-4 Tage).

Die Infektion kann klinisch inapparent verlaufen; in der Mehrzahl der Fälle treten Symptome auf wie unblutige, meist wässrige Diarrhöen, die mit Begleitsymptomen wie Nausea (Übelkeit), Erbrechen und zunehmenden Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen), seltener mit Fieber, einhergehen. In 10-20 % der Fälle entwickelt sich daraus ein schwerer Verlauf mit hämorrhagischer Kolitis (Darmentzündung mit blutigem Stuhl). Diese geht einher mit krampfartigen Abdominalschmerzen, blutigem Stuhl und zum Teil auch mit Fieber.
Bei 5-10 Prozent der Infizierten – vor allem bei Kindern und alten Menschen – wird ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) ausgelöst, welches mit einer hämolytischen Anämie (Blutarmut durch den Zerfall roter Blutkörperchen), Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) und einer Niereninsuffizienz (Unterfunktion der Nieren) einhergeht. In bis zu 40 % der Fälle treten zudem neurologische Symptome (z. B. Epilepsie) auf. Ein akutes Nierenversagen (ANV) tritt dabei besonders im Kindesalter auf. Die Letalität (Sterblichkeit, d. h. das Verhältnis der Todesfälle zur Zahl der Erkrankten) des HUS liegt bei circa 2 %.

Für die sogenannte Reise-Diarrhoe sind die ETEC (enterotoxischen E. coli) verantwortlich.

Durch Salmonellen oder Shigellen bedingt 

Die Salmonellen-Enteritis (Salmonella-Enteritis; Salmonellose) wird durch Enteritis-Salmonellen, beispielsweise Salmonella enterica subsp. enterica Serovar Enteritidis (Kurzbezeichnung Salmonella Enteritidis) und Salmonella Typhimurium versucht. Diarrhoe (Durchfall) steht als Symptom im Vordergrund. Daneben sind Bauchschmerzen, Nausea (Übelkeit), Erbrechen und Fieber möglich.

Die Übertragung der Salmonellen erfolgt über unreines Trinkwasser oder den Verzehr kontaminierter Lebensmittel. Dabei können infiziertes Fleisch (Geflügel, Schweine, Rinder, aber auch Reptilien) – insbesondere Geflügel –, rohe Milch, Eier und Eierspeisen die Träger von Salmonellen sein.

Die Inkubationszeit liegt zwischen wenigen Stunden (12-72 Stunden) bis drei, maximal sieben Tagen. In den meisten Fällen klingen die Beschwerden schnell wieder ab (sie dauern in der Regel nur wenige Stunden oder Tage). Bei circa fünf Prozent der Patienten entwickeln sich jedoch systemische Symptome wie Fieber, Flüssigkeitsverlust und Gewichtsabnahme, was eine stationäre Behandlung notwendig macht.

Der direkte Nachweis von "Salmonella Typhi/Salmonella Paratyphi" ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig.
Der direkte oder indirekte Nachweis von "Salmonella, sonstige" ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen.

Die Shigellen-Enteritis (Shigellose) ist eine weltweit verbreitete Durchfallerkrankung, die durch Bakterien der Gattung
Shigella ausgelöst wird.

Die Übertragung von Shigellen erfolgt fäkal-oral, überwiegend durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch. Bereits bei einer minimalen aufgenommenen Keimdosis – 10-200 Keime – können klinische Symptome ausgelöst werden.

Die Inkubationszeit beträgt 2 bis 7 Tage.

Die Erkrankung geht mit wässrigen bis blutigen Diarrhöen (Durchfällen), Bauchkrämpfen und Fieber einhergeht.
Die Infektion zeigt eine Häufung in warmen Monaten, wobei Kinder besonders häufig betroffen sind.

Der direkte oder indirekte Nachweis von "Shigella sp." ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen. 

Durch Vibrionen bedingt 

Die Cholera-Erkrankung wird durch Vibrionen ausgelöst, wobei der Biotyp Vibrio cholerae El Tor den Hauptkeim darstellt. Es handelt sich bei der Cholera um eine enterotoxische, potentiell lebensbedrohliche Dünndarmerkrankung mit starken Durchfällen, Erbrechen, Muskelkrämpfen und Schock.

Die Übertragung erfolgt fäkal-oral über fäkal verunreinigtes Wasser – z. B. bei Überschwemmungen und mangelnder Hygiene –, Meeresfrüchte, Fische und andere roh genossene Nahrungsmittel.

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel nur drei bis sechs Tage.

Der direkte oder indirekte Nachweis von "Vibrio cholerae O 1 und O 139" ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen.

Pseudomembranöse Enterokolitis/Pseudomembranöse Kolitis (Clostridien) 

Diese Form der Enteritis (Darmentzündung) kann entstehen, indem die Darmflora durch Antibiotika so stark geschädigt wird, dass es zu einer übermäßigen Vermehrung des Clostridium difficile (anaerobes sporenbildendes grampositives Bakterium) kommen kann, welches im Regelfall Bestandteil der gesunden Darmflora ist.  Clostridium-difficile-Bakterien besitzen teilweise die Fähigkeit, Toxine/Giftstoffe (Enterotoxin A, Cytotoxin B und binäres Toxin) zu produzieren. Diese können zu einer Enteritis führen.

Clostridium difficile ist inzwischen der Hauptverursacher nosokomialer Diarrhöen (im Krankenhaus erworbene Durchfallerkrankungen).

Da das Clostridium difficile gegen fast alle Breitspektrumantibiotika resistent ist, kann es unter einer antibiotischen Therapie zu einer Vermehrung dieses Keims kommen. Betroffene Patienten leiden unter Fieber bis 40 °C, blutig-schleimigen Diarrhöen und Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen).

Durch Yersinien bedingt 

Yersinien – insbesondere Yersinia enterocolitica – verursacht diese durch Tierkontakt und verunreinigte tierische Lebensmittel übertragene Darmentzündung (enterale Yersiniose). In seltenen Fällen kann die Übertragung direkt über infizierte Person erfolgen.
Nur bei etwa einem Prozent aller Durchfallerkrankungen ist dieser Erreger nachweisbar.

Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich 2-7 Tage (Minimum: 1 Tag; Maximum: 11 Tage).

Zum klinischen Bild der Yersinia enterocolitica gehören Diarrhöen (Durchfälle), in deren Folge es zu einer reaktiven Arthritis (Gelenkentzündungen) oder Entzündungen des Unterhautfettgewebes (Erythema nodosum (Synonyme: Knotenrose, Dermatitis contusiformis, Erythema contusiforme; Plural: Erythemata nodosa; granulomatöse Entzündung der Subkutis (Unterhautfettgewebe), die auch als Pannikulitis bezeichnet wird, und eine schmerzhafte Knötchenbildung (rote bis blaurote Farbe; später bräunlich). Die darüber liegende Haut ist gerötet. Lokalisation: beide Unterschenkelstreckseiten, am Knie und den Sprunggelenken; seltener an den Armen oder dem Gesäß) kommen kann.

Die Infektion mit Yersinia pseudotuberculosis ähnelt einer Appendicitis (Blinddarmentzündung), es können auch Beschwerden auftreten, die an einen Morbus Crohn oder eine Colitis ulcerosa erinnern lassen. 

Der direkte oder indirekte Nachweis von "Yersinia enterocolitica, darmpathogen" ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen.

Virale Enteritis 

Im Jahre 2002 wurden die Norwalk-Viren in Noroviren umbenannt. Zurzeit wird angenommen, dass Norovirusinfektionen die häufigste Ursache akuter Gastroenteritiden (Magen-Darm-Infektionen) bei Kindern und Erwachsenen sind. Diese meldepflichtige Infektionserkrankung brach in den letzten Jahren beispielsweise häufig auf Kreuzfahrtschiffen, in Krankenhäusern und in Altersheimen aus.
Ein Häufigkeitsgipfel ist in den Winter- und Frühjahrsmonaten zu verzeichnen, da der wichtigste Übertragungsweg der Noroviren aerogen – über die Luft – stattfindet und viele weitere aerogen durch Viren übertragbare Erkrankungen – z. B. Influenza – ebenfalls in der kalten Jahreszeit die höchsten Inzidenzen (Häufigkeit von Neuerkrankungen) aufweisen.

Die Übertragung erfolgt fäkal-oral (z. B. Handkontakt mit kontaminierten Flächen) oder durch die orale Aufnahme virushaltiger Tröpfchen, die im Rahmen des Erbrechens entstehen.
Die Inkubationszeit (Zeit, die zwischen der Infektion mit einem Krankheitserreger und Auftreten der ersten Symptome vergeht) liegt bei 6 bis 50 Stunden.
Der direkte Nachweis des Erregers (Norwalk-ähnliches Virus) ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig. Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Stuhl.

Das Rotavirus (RV-Gastroenteritis, RVGE) ist der häufigste Erreger für Durchfallerkrankungen im Säuglings- und Kleinkindesalter und der dritthäufigste Erreger für Diarrhöen bei Erwachsenen. Bei Erwachsenen tritt die Infektion häufig auf Reisen oder durch Ansteckung bei infizierten Kindern auf.
Der Häufungsgipfel ist in den Wintermonaten (saisonales Maximum meist im März).

Die Übertragung erfolgt mittels Schmier- oder Tröpfcheninfektion, aber auch durch verunreinigtes Wasser und verunreinigte Lebensmittel.
Die Inkubationszeit liegt bei etwa ein bis drei Tagen.

Die höchste Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) ist bei Säuglingen und einjährigen Kindern; Jungen häufiger betroffen als Mädchen. 

Der direkte oder indirekte Nachweis des Rotavirus ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen.

Weitere Viren, die eine Enteritis verursachen können, sind Adenoviren oder Enteroviren.

Hinweis!
Etwa 70 % aller akuten Gastroenteritiden sind bei Kindern durch Viren (Noroviren, Rotaviren und Adenoviren) bedingt. 

Weitere Formen der Enteritis

Durch Allergene bedingt 

Patienten mit Nahrungsmittelallergie können ebenfalls eine Enteritis ausbilden. Diese wird dann als Enteritis allergica bezeichnet. Es handelt sich um eine Entzündung des ganzen Darms mit Schleimhautschwellung und Gewebseosinophilie – Vorhandensein von sogenannten eosinophilen Granulozyten im Gewebe.

Durch Toxine (Gifte) bedingt

Durch einige Schwermetalle – z. B. Quecksilber oder Blei – oder Gift produzierende Bakterien wie Staphylokokken oder Bacillus cereus kann es innerhalb von wenigen Stunden zu Übelkeit, plötzlichem Erbrechen, krampfartigen Schmerzen und Durchfällen kommen. 

Radiogen (strahlenbedingt)

Die empfindlichen Enterozyten (Darmzellen) können durch eine Radiatio (Strahlentherapie) geschädigt werden und es kann sich in der Folge eine Strahlenenteritis ausbilden.

Hinweis zu bakteriellen Erregern bei Kindern: 

• Etwa bei 20 % der Kinder sind bakterielle Erreger (Campylobacter jejuni, Yersinien, Salmonellen, Shigessen, pathogene E. coli oder Clostridium difficile) im Stuhl nachzuweisen.
• Achtung! In circa 5 % der Fälle sind Parasiten (Cryptosporidien, Entamoeba histolytica, Lamblien und andere) Ursache einer infektiösen Darmerkrankung.

Ätiologie (Ursachen)

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung
  • Verzehr roher Lebensmittel – Der Konsum von rohen Eiern, Fleisch oder Fisch kann zu Infektionen mit Salmonellen und anderen pathogenen Keimen führen. Verdorbene Speisen wie zu lange in warmer Umgebung stehender Kartoffelsalat erhöhen das Risiko einer bakteriellen Kontamination.
  • Sehr kalte Speisen – Können die Verdauung negativ beeinflussen und die Darmbarriere schwächen.
  • Nahrungsmittelallergien – Der Verzehr von allergieauslösenden Lebensmitteln wie Milch, Ei, Schokolade, Hefe, Nüssen, Käse, Fisch, Früchten oder Gemüse kann entzündliche Reaktionen im Darm auslösen.
  • Mikronährstoffmangel – Ein Defizit an essenziellen Vitalstoffen wie Zink und Vitamin A schwächt die Darmbarriere und das Immunsystem.
• Genussmittelkonsum
  • Alkohol – Übermäßiger Konsum (Frau: > 40 g/Tag; Mann: > 60 g/Tag) kann die Schleimhautfunktion beeinträchtigen und das Risiko für Darmentzündungen erhöhen.
• Nichtstillen von Säuglingen
  • Fehlendes Stillen erhöht das Risiko für das Auftreten, die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) und die Mortalität (Sterberate) einer akuten infektiösen Gastroenteritis.

Krankheitsbedingte Ursachen

• Immunschwäche
• Reduzierter Allgemeinzustand – z. B. Untergewicht

Medikamente

• Antibiotika – eine nicht adäquate und ungezielte Antibiotika-Behandlung kann zu einer Verschiebung der Darmflora und damit in der Folge zu Enteritiden (Darmentzündungen) führen
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) – geht in den Wintermonaten mit einer erhöhten Zahl von akuten Gastroenteritiden einher: adjustiertes relatives Risiko (ARR) auf eine akute Gastroenteritis betrug 1,81, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,72 bis 1,90 signifikant war; auf 153 PPI-Anwender kam eine zusätzliche Gastroenteritis ("number needed to harm") [1].

Röntgenstrahlen – Bestrahlung bei Tumorerkrankungen

• Strahlenenteritis

Literatur

1. Vilcu AM et al.: Association Between Acute Gastroenteritis and Continuous Use of Proton Pump Inhibitors During Winter Periods of Highest Circulation of Enteric Viruses JAMA Netw Open. 2019;2(11):e1916205. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.16205

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Infektionen (AWMF-Registernummer: 021-024), November 2023 Langfassung