Zerebrale Atherosklerose – Operative Therapie

Die operative Therapie ist indiziert bei asymptomatischen Carotisstenosen > 60 %, vor allem Männer sowie Personen mit einer Lebenserwartung > 5 Jahre haben einen nachgewiesenen Nutzen. Die Komplikationsrate sollte < 3 Prozent liegen.

Weiterhin ist die Therapie indiziert bei symptomatischen Carotisstenose > 50 %.
Nach einem neurologischen Ereignis bei Carotisstenose soll die Carotis-Thrombendarteriektomie (CEA) so früh wie möglich durchgeführt werden. Von einer CEA profitieren insbesondere:

• Männer
• Patienten
  
  • > 70 Jahre
  • mit insuffizienten Stenosen
  • insuffizientem Kollateralkreisläufe (Umgehungskreislauf)

1. Ordnung

• Carotis-Thrombendarteriektomie (Carotis-TEA; Carotid endarterectomy, CEA) – bei hochgradiger Arteria carotis-Stenose (Verengung) wird eine Thrombendarteriektomie (TEA; operative Rekanalisierung des Gefäßes) mit Erweiterungsplastik durchgeführt [Voraussetzung ist die Operation in einem Zentrum mit einer Komplikationsrate von < 3 %]
  

Asymptomatische Carotisstenose: Das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko beträgt für operierte Patienten 5-6 % und für nicht-operierte Patienten 11 %.
Symptomatische Carotisstenose: Die ECA führt zu einer absoluten Schlaganfallreduktion von ca. 16 %.

Hinweise zur konservativen Begleittherapie im Rahmen einer CEA:

• Acetylsalicylsäure (ASS)
• medikamentöse und nichtmedikamentöse Optimierung von vaskulären Risikofaktoren

2. Ordnung

• Carotis-Stenting (CAS) – Einbringen einer selbstexpandierenden Metallprothese, die die verengte Arterie offen hält [Voraussetzung ist die Operation in einem Zentrum mit einer Komplikationsrate von < 6 %]; indiziert bei:
  • Erhöhtem Operationsrisiko
  • Kontralateraler Parese des N. laryngeus recurrens (Lähmung des Kehlkopfnervs)
  • Radiogener Stenose – durch ionisierende Strahlung bedingte Verengung der Arterie
  • Schwierigen anatomischen Verhältnisse wie chirurgisch nicht zu erreichende Stellen
  • Höhergradiger intracranieller oder intrathorakaler Stenose
  • Tandemstenose – zwei Stenosen hintereinander in einer Arterie
  • Zustand nach CEA

Weitere Hinweise

• Eine Langzeitstudie (10 Jahre) zeigte, dass das Carotis-Stenting (Implantation eines Stents in der Carotis) bei Patienten mit einer symptomatischen Carotisstenose diese ebenso gut vor einem späteren Apoplex (Schlaganfall) schützen wie die klassische Carotis-Thrombendarteriektomie (CEA), bei der die verengte Arterie ausgeschält wird, d. h. die Kalkablagerungen chirurgisch entfernt werden [1].
  Die Stent-Gruppe zeigte jedoch nach fünf Jahren eine Risikoerhöhung von 71 % (kumulatives Risiko für Endarterektomie: 9,4 % versus 15,2 % für Carotis-Stenting).
• Eine weitere Studie auf Grundlage einer Datenbank des staatlichen US-Versicherers Medicare stellt den Nutzen von Carotis-Stents in Frage [2]:
  
  • 1,7 % der Patienten starben bereits noch in der Klinik oder in den ersten 30 Tagen postoperativ (nach der Operation)
    
  • 3,3 % erlitten in der oben genannten Zeit eine TIA (transitorische ischämische Attacke; vorübergehende Durchblutungsstörung des Gehirns) oder einen Apoplex (Schlaganfall), 2,5 % einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
    
  • 2 Jahre nach der Stentimplantation waren 37 % der symptomatischen und 28 % der asymptomatischen Stenose-Patienten tot.
  Möglicherweise erklärt die schlechte Prognose das hohe Durchschnittsalter von 76 Jahren und die damit verbundenen Komorbiditäten (Begleiterkrankungen). Die Zwei-Jahres-Mortalitätsrate (Sterberate) der über 80-Jährigen lag bei knapp 42 %.

Literatur

1. Bonati LH et al.: Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial Lancet (2014; doi: 10.1016/S0140-6736(14)61184-3
2. Jalbert JJ et al.: Outcomes After Carotid Artery Stenting in Medicare Beneficiaries, 2005 to 2009. JAMA Neurol 2015; ePub January 12, doi:10.1001/jamaneurol.2014.3638,