Vorhofflimmern – Operative Therapie

1. Ordnung

• Radiofrequenzablation (Ablationstherapie) – Methode zur dauerhaften Beseitigung des Vorhofflimmerns mittels eines Herzkatheters. Dabei wird die Erregungsleitungsbahn, die zu den Rhythmusstörungen führt, verödet.
  Die Katheterablation wird gemäß ESC-Leitlinien (European Society of Cardiology, ESC) primär bei symptomatischen Patienten empfohlen, bei denen zuvor mindestens ein medikamentöser Therapieversuch erfolglos war (Klasse-I-Empfehlung, Evidenzgrad A für die Second-Line-Indikation).
  Weiteres s. u. "Katheterablation".
  

2. Ordnung

• Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Verschluss) mittels eines Vorhofohr-Okkluders (Implantat; left atrial appendage“)-Okkluder), Herzkatheter-gestütztes Verfahren, um Patienten mit Vorhofflimmern vor Schlaganfällen zu schützen (91 % der Thromben bei Vorhofflimmern entstehen im linken Vorhofohr):
  • ESC-Leitlinie: Vorhofohrverschluss ist eine IIb-Indikation.
  • ESC/EACTS Leitlinie: Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Verschluss) im Rahmen von Herzklappen-Operationen bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfall-Risiko (CHA2DS-VASc-Score: 2 oder höher) sollte künftig in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa/B).
  • Indikationen: vorangehender relevanter Blutung/Magen- oder Darmblutung unter Antikoagulantientherapie 
  Beachte: Alle Patienten nach chirurgischer Okklusion oder Exzision des linken Vorhofohrs sollen bei vorhandener Risikokonstellation dauerhaft antikoaguliert werden (IB) 
  LAA-Verschluss als Alternative zur Antikoagulation: Dies zeigen die 3-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten Studie; es besteht keine Nichtunterlegenheit [5]
• Patienten mit Vorhofflimmern, die Hirnblutungen (ICB) in ihrer Anamnese aufweisen; das relative Risiko für klinische Ereignisse war in der Okkluder-Gruppe um 81 % niedriger als in der Gruppe mit Standardversorgung (primärer Endpunkt: Kombination der Ereignisse Tod, ischämischer Apoplex (Schlaganfall) und schwere Blutung) [1].
• Der Effekt des chirurgischen Vorhofohrverschlusses bei VHF-Patienten wurde in einer Auswertung von 10.524 Patienten aus mehr als 1.000 Institutionen mit einem mittleren Alter von 76 Jahren, 39 % weiblich, untersucht [2]. Dabei zeigte sich ein
  • signifikante Reduktion der Gesamtmortalität um 15 % (7 vs. 10,8 %, adjustierte HR: 0,85)
  • signifikante Risikoreduktion um 30 % für den kombinierten sekundären Endpunkt (aus Gesamtmortalität, Thromboembolie oder hämorrhagischem Insult) (8,7 vs. 13,5 %, adjustierte HR: 0,7)
  • kein signifikanter Unterschied bei hämorrhagischen Insulten (Hirnblutung) (0,2 vs. 0,3 %)
• PRAGUE-17-Studie: Vergleich des Vorhofohrverschluss (LAA-Verschluss) versus NOAKs (neue orale Antikoagulantien/Gerinnungshemmer) bei Patienten mit nicht-valvulären Vorhofflimmern (Vorhofflimmern, welches nicht mit einer Mitralstenose in Verbindung steht) mittels modifizierter Intention-to-Treat-Analyse nach knapp 20-monatigem Follow-up [3]: 
  • Der Vorhofohrverschluss war in Bezug auf den primären Endpunkt gegenüber der NOAK-Therapie nicht unterlegen.
  • Auch in den jeweiligen Einzelendpunkten ergaben sich keine Unterschiede für die beiden Behandlungsverfahren.
  • Bei 4, 5 % der Patienten kam es zu einer Komplikation im Rahmen der Okkluder-Implantation (Verschlusssystem).
• Bei Hochrisiko-VHF-Patienten kann LAA-Verschluss im Vergleich zu DOAKs eine ähnliche Schlaganfallpräventionswirksamkeit haben, aber ein geringeres Risiko für schwere Blutungen (HR: 0.62; 95 % CI: 0.49-0.79) und Mortalität (Sterberate) (HR: 0.53; 95 % CI: 0.43-0.64) [4].

Weitere Hinweise

• Einsatz von Carotis-Filtern bei Patienten mit VHF, die keine Antikoagulantien vertragen: Carotis-Filter sollen als „Thrombusfänger“ schwere Schlaganfälle verhindern. Das Verfahren befindet sich noch in der experimentellen Phase.

Literatur

1. Nielsen-Kudsk JE. LAA occlusion vs. standard care in patients with atrial fibrillation and intracerebral hemorrhage: A propensity score matched follow-up study. Vorgestellt beim Kongress EuroPCR 2016, 17.–20. Mai 2016, Paris
2. Friedman DJ: Comparative Effectiveness of Left Atrial Appendage Occlusion among Patients with Atrial fibrillation undergoing concomitant Cardiac Surgery. Late-Breaking Clinical Trials IV, Kongress des American College of Cardiology (ACC) 2017, 17. - 19. März 2017, Washington DC.
3. Osmancik P et al.: Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. JACC 2020;75,25 doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.067
4. Nielsen-Kudsk JE et al.: Clinical Outcomes Associated With Left Atrial Appendage Occlusion Versus Direct Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation. JACC Cardiovascular Interventions 2021;14(1):69-78.
5. Wazni OM et al.: Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation N Engl J Med. Published November 16, 2024 doi: 10.1056/NEJMoa2408308

Leitlinien

1. Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Association of Cardio-Thoracic Surgery, EACTS. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 ehw210. First published online: 27 August 2016
2. S2e-Leitlinie: Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Online August 2018
3. Gelder Van IC et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal, ehaa176, 30 August 2024. doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612