Subduralhämatom (SDH) – Ursachen

Ein Subduralhämatom (SDH) ist eine pathologische Blutansammlung im Subduralraum, der sich zwischen der Dura mater (äußerste, dickste Hirnhaut) und der Arachnoidea mater (Spinnwebenhaut) befindet. Der Subduralraum enthält normalerweise nur eine geringe Menge Liquor cerebrospinalis (Hirn-Rückenmarks-Flüssigkeit, „Nervenwasser“), dient als mechanischer Schutz des Gehirns und ermöglicht die Bewegung des Gehirns innerhalb des Schädels. Ein Subduralhämatom entsteht durch eine Verletzung von Brückenvenen, die den Subduralraum durchziehen und das venöse Blut vom Gehirn zur Dura mater ableiten.

Ursprung der Blutung

Der häufigste Ursprung der Blutung sind Brückenvenen, die durch den Subduralraum verlaufen und aufgrund ihrer Lage bei bestimmten mechanischen Einwirkungen (z. B. Trauma, Scherkräfte) reißen können. Diese Brückenvenen verlaufen von der Oberfläche des Gehirns zur Dura mater, und eine Ruptur führt zur Einblutung in den Subduralraum.

Anatomische und physiologische Prädispositionen

• Hirnatrophie (Hirnschrumpfung): Im Alter und bei chronischem Alkoholismus kommt es häufig zu einer Atrophie des Gehirns, was zu einer Vergrößerung des Subduralraums führt. Dadurch werden die Brückenvenen stärker unter Zug gesetzt, was das Risiko einer Ruptur erhöht.
• Neomembran-Bildung bei chronischen Subduralhämatomen: Im chronischen Verlauf kann sich um die initiale Blutansammlung eine bindegewebige Membran bilden, die als Neomembran bezeichnet wird. Diese Membranen sind durchzogen von neu gebildeten Kapillaren, die sehr permeabel (durchlässig) sind. Aufgrund dieser hohen Durchlässigkeit kommt es häufig zu Nachblutungen, was die Größe des Hämatoms und den Druck auf das Gehirn weiter vergrößern kann.

Pathogenese nach zeitlicher Klassifikation

Es wird zwischen akuten und chronischen Subduralhämatomen unterschieden:

Akutes Subduralhämatom

• Tritt in der Regel innerhalb von 72 Stunden nach einem schweren Kopftrauma auf.
• Es entsteht durch eine rasche Ruptur der Brückenvenen durch direkte Scherkräfte.
• In seltenen Fällen kann es auch durch Blutungen aus arteriellen Gefäßen, insbesondere aus der A. cerebri media, verursacht werden.
• Aufgrund der schnell auftretenden Kompression des Gehirns kann das akute Subduralhämatom zu einem akuten Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) führen, was potenziell lebensbedrohlich ist.

Chronisches Subduralhämatom

• Entwickelt sich über Wochen bis Monate nach einem geringfügigen Trauma, das meist bereits vergessen ist.
• Charakterisiert durch langsame und unbemerkte Blutungen, die typischerweise durch die Ruptur der bereits verlängerten Brückenvenen im Zusammenhang mit einer Hirnatrophie entstehen.
• Die Neomembranbildung um das initiale Hämatom führt zur Angioneogenese (Neubildung von Blutgefäßen), was das Risiko für rezidivierende Blutungen erhöht.
• Häufig bilaterale Lokalisation, insbesondere bei Patienten unter Antikoagulanzientherapie oder bei Koagulopathien (Gerinnungsstörungen).

Risikofaktoren

• Alter: Die Prävalenz von Subduralhämatomen nimmt im Alter aufgrund der physiologischen Hirnatrophie und der damit verbundenen erhöhten Spannung auf die Brückenvenen deutlich zu.
• Alkoholismus: Alkohol führt ebenfalls zu einer Hirnatrophie, was die Spannung auf die Brückenvenen erhöht und die Kapillarstabilität vermindert.
• Antikoagulanzientherapie (Gerinnungshemmer): Patienten, die Antikoagulanzien (z. B. Warfarin, DOAKs) oder Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS, Clopidogrel) einnehmen, haben ein signifikant höheres Risiko für die Entwicklung von Subduralhämatomen.
• Gerinnungsstörungen: Angeborene oder erworbene Koagulopathien (Blutgerinnungsstörungen) können das Risiko eines Subduralhämatoms erhöhen.
• Trauma: Ein direkter Kopfaufprall oder eine Beschleunigungs-Dezeleration-Verletzung, z. B. bei Verkehrsunfällen oder Stürzen, sind die häufigsten auslösenden Mechanismen.

Klinische Auswirkungen

• Akutes Subduralhämatom: Die plötzliche Blutung führt zu einer rapiden Verdrängung und Kompression des Gehirns, was eine schnelle Behandlung notwendig macht. Es kann zu einer Herniation (Hirnverlagerung) und einem akuten Hirndruckanstieg kommen.
• Chronisches Subduralhämatom: Entwickelt sich langsamer, daher sind die Symptome oft unspezifisch und können Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen, Gangunsicherheit und fokale neurologische Ausfälle umfassen.

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Das Subduralhämatom ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die in akuter Form nach einem schweren Trauma und in chronischer Form nach leichten Verletzungen oder sogar spontan auftreten kann. Die Bildung einer Neomembran und die hohe Permeabilität der Kapillaren bei chronischen Subduralhämatomen führen zu häufigen Rezidivblutungen. Eine schnelle Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um das Risiko einer dauerhaften neurologischen Schädigung zu minimieren.

Ätiologie (Ursachen)