Subduralhämatom (SDH) – Operative Therapie

Indikationen für eine operative Therapie sind:

• Ausgeprägte neurologische Symptome
• Erhöhter intrakranieller Druck (IPC)
• Frische Einblutungen
• Krampfanfälle
• Raumfordernde Hämatome (Blutergüsse)

Zeitmanagement:

• Bei akutem SDH muss der Eingriff sofort erfolgen
• Bei chronischem SDH kann der Eingriff, in Abhängigkeit von der Symptomatik, später erfolgen

Operative Verfahren

• Bohrloch-Trepanation (Bohrloch zur Schädelentlastung):

  • Geeignet bei kleineren Hämatomen, um das Hämatom mittels Drainage abfließen zu lassen, sofern das Hämatom eher flüssig als fest ist.
  • Ein minimalinvasives Verfahren mit einem kleinen Bohrloch (ca. 5 mm), das unter Lokalanästhesie durchgeführt werden kann.

• Kraniotomie (operative Schädelöffnung):

  • Notwendig bei akuten subduralen Blutungen, da das Blut sofort gerinnt und sehr fest wird.
  • Häufig ist das Hämatom größer als bei chronischen Subduralhämatomen.
  • Bei Patienten mit traumatischem Subduralhämatom hat eine Kraniotomie, bei der der Schädelknochen nach der Entfernung des Hämatoms wieder eingesetzt wird, mindestens gleich gute Ergebnisse erzielt wie eine Kraniektomie, bei der der Verschluss des Schädeldachs auf einen späteren Termin verschoben wird [1].

• Drainage (Ableitung von Flüssigkeit):

  • Reduziert das Risiko für ein Rezidiv (erneute Bildung des Hämatoms).

Ergänzende Verfahren zur Standardbehandlung

• Embolisation der Arteria meningea media (Verschluss der mittleren Hirnhautarterie):
  • Studien, wie die randomisierte Squid-Studie [2], haben gezeigt, dass die Embolisation bei Patienten mit chronischem SDH das Rezidivrisiko und das Therapieversagen signifikant reduziert.
    • In der Embolisationsgruppe traten in 16 % der Fälle ein Therapieversagen auf, verglichen mit 36 % in der Kontrollgruppe.
    • Innerhalb von 30 Tagen gab es keine Unterschiede in der Sicherheitsanalyse (jeweils 3 % schwere Schlaganfälle oder Todesfälle in beiden Gruppen).
  • Langzeitstudien sind erforderlich, um die langfristige Sicherheit zu bewerten.
  • Hinweis: Die Embolisation ist eine Ergänzung zur Standardbehandlung, jedoch kein Ersatz für chirurgische Eingriffe bei schwer symptomatischen oder akut asymptomatischen Patienten. Bei akuten Subduralhämatomen ist die Embolisation nicht indiziert.

Literatur

1. Hutchinson PJ et al.: Decompressive Craniectomy versus Craniotomy for Acute Subdural Hematoma N Eng J Med. April 23, 2023 doi: 10.1056/NEJMoa2214172
2. Fiorella D, Arthur A et al.: Embolization of the Middle Meningeal Artery for Chronic Subdural Hematoma. N Engl J Med. Dezember 2024. doi: 10.1056/NEJMoa2409845

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Intrakranieller Druck (ICP). (AWMF-Registernummer: 030 - 105), September 2017 Langfassung