Subarachnoidalblutung – Operative Therapie

Um das Risiko von Rezidivblutungen (erneuten Blutungen) bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) zu minimieren, muss ein rupturiertes (gerissenes) Aneurysma so schnell wie möglich vom Blutkreislauf getrennt werden. Dies kann durch Clipping (offene mikrochirurgische Operation) oder Coiling (endovaskuläre Embolisation) erfolgen. Die Therapie sollte innerhalb der ersten 72 Stunden nach Auftreten der Symptome, idealerweise innerhalb von zwei Tagen, durchgeführt werden, da dies die Prognose verbessert [2, 3, 4].

Clipping

• Definition: Offene mikrochirurgische Operation, bei der das Aneurysma an seiner Basis (Hals) mit einem Titanclip isoliert wird, wodurch die Blutzufuhr unterbrochen wird.
• Durchführung:
  • Operativer Zugang durch Eröffnung des Schädels.
  • Anbringen des Clips an der Basis des Aneurysmas.
  • Parallel kann eine Liquordrainage gelegt werden, um einen erhöhten Hirndruck zu reduzieren.
• Vorteile:
  • Sicherer Verschluss des rupturierten Aneurysmas.
  • Geringes Risiko einer erneuten Ruptur.
  • Besonders geeignet für Aneurysmen mit breitem Hals oder Basis.
• Nachteile:
  • Invasiver Eingriff mit erhöhtem Risiko von Komplikationen.
  • Nicht bei allen Lokalisationen möglich.
  • Während der Operation besteht das Risiko einer erneuten Ruptur.
• Hinweis:
  • Dieses Verfahren ist nur möglich, wenn keine Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) vorliegen, weshalb die Operation idealerweise innerhalb der ersten zwei Tage nach SAB erfolgt [2, 3].

Coiling

• Definition: Endovaskuläre Embolisation, bei der Metallspiralen (Coils) über einen Katheter in das Aneurysma eingebracht werden, um es zu verschließen. Dieses Verfahren gilt als Standardtherapie und wird bei 50-85 % der Patienten angewandt [1].
• Durchführung:
  • Ein Katheter wird angiographisch gestützt in das Aneurysma eingeführt.
  • Platzierung von Coils im Inneren des Aneurysmas, wodurch die Blutzufuhr unterbrochen wird.
• Vorteile:
  • Weniger invasiv als Clipping.
  • Geringere Rate an kognitiven Beeinträchtigungen im Langzeitverlauf.
• Nachteile:
  • Ein vollständiger Verschluss des Aneurysmas ist nicht immer möglich.
  • Regelmäßige Nachkontrollen mittels Angiographie (Gefäßdarstellung mittels Kontrastmittel) sind erforderlich (nach 6-12 Monaten).

Therapieentscheidung: Clipping vs. Coiling

• Clipping:
  • Bevorzugt bei:
    • Aneurysmen mit breitem Hals.
    • Patienten, die für eine endovaskuläre Behandlung nicht geeignet sind.
• Coiling:
  • Bevorzugt bei:
    • Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko.
    • Aneurysmen, die endovaskulär gut zugänglich sind.

Literatur

1. van Dijk JM, Groen RJ, Ter Laan M, Jeltema JR, Mooij JJ, Metzemaekers JD: Surgical clipping as the preferred treatment for aneurysms of the middle cerebral artery. Wien: Acta Neurochir 2011; 153: 2111-7
2. Rose MJ: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: An update on the medical complications and treatments strategies seen in these patients. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 500-7
3. Kassell NF, Torner JC, Haley EC, Jr., Jane JA, Adams HP, Kongable GL: The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg 1990; 73: 18-36
4. Dandy WE: Intracranial aneurysm of the internal carotid artery: cured by operation. Ann Surg 1938; 107: 654-9