Subarachnoidalblutung – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Sicherung bzw. Stabilisierung der Vitalfunktionen (Atmung, Körpertemperatur, Kreislauf)
• Vermeidung einer Rezidivblutung (erneute Blutung/Nachblutung) (häufig in den ersten 24 Stunden)
• Hirndrucksenkung
• Vermeidung von Komplikationen, v. a. Hydrocephalus (krankhafte Erweiterung der mit Liquor gefüllten Flüssigkeitsräume (Hirnventrikel) des Gehirns), Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) und epileptische Anfälle (Krampfanfälle)

Therapieempfehlungen

• Sedierung (Ruhigstellung des Patienten)
• Analgesie (Schmerzlinderung)
• Blutdruckmanagement
  • Zielbereich für normotensive Patienten: 120-140 mmHg
  • Zielbereich für hypertensive Patienten: 130-160 mmHg
  • Folgende Wirkstoffe sind geeignet:
    • primär Nimodipin, sekundär Nifedipin, tertiär Urapidil (evtl. Clonidin als Perfusor/Spritzenpumpe) [1]
    • Cave: Natriumnitroprussid ist nicht geeignet, da es zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks (ICP; Hirndruck) führen kann! [2]
• Hirndrucksenkung:
  • Oberkörperhochlagerung (10-30°)
  • Osmotherapie mit Mannitol (4- bis 6-mal 80 ml/Tag) oder Glycerol (2- bis 3-mal 250 ml)
  • Liquordrainage durch Ventrikelkatheter
• Neuroprotektive Maßnahmen:
  • Ausgleich von Elektrolytstörungen, v. a. Hyponatriämie (Natriummangel)
  • Normoglykämie (Normalisierung des Blutzuckerspiegels)
  • Normothermie (< 37,5 °C)
  • Normovolämie (normales Blutvolumen) → isotone Lösungen
• Vermeidung von Aktionen, die mit Pressen zu tun haben:
  • Nausea (Übelkeit)/Emesis (Erbrechen) → Antiemetika
  • Stuhlregulation → Laxantieneinsatz (Verwendung von Abführmitteln)
• Bei Hydrocephalus (krankhafte Erweiterung der mit Liquor gefüllten Flüssigkeitsräume (Hirnventrikel) des Gehirns):
  • bei einem Verschlusshydrocephalus (Hydrocephalus occlusus): Liquorableitung über eine externe Ventrikeldainage (EVD)
  • bei chronischem Verschlusshydrocephalus: operatives Einsetzen eines ventrikuloperitonealen (Ableitung in die Bauchhöhle) oder ventrikuloartialen (Ableitung in den rechten Vorhof) Shunts
• Bei epileptischer Symptomatik: antikonvulsive Therapie ("gegen Krämpfe wirksame" medikamentöse Therapie)
• Bei Hämatomen (subdural oder intraparenchymatös): neurochirurgische Hämatomevakuation (Hämatomausräumung)
• Prophylaxe von:
  • Vasospasmen: Nimodipin (Calciumkanalblocker)
  • epileptischen Anfällen: Antikonvulsiva (Antiepileptika/Antikrampfmittel)
  • Thrombosen (Blutgerinnsel): nach der Aneurysmaversorgung mit niedermolekularen Heparinen (subkutan)
• Cave: Eine prophylaktische Gabe von Glucocorticoiden und Antifibrinolytika ist nicht indiziert!
• Eine niedrig dosierte (75-300 mg/Tag) Dauermedikation mit Acetylsalicylsäure (ASS; Thrombozytenaggregationshemmer), wie sie im Rahmen der Primär- und Sekundärprävention von vaskulären Ereignissen verordnet wird, erhöht nicht das Risiko intrakranieller Blutungen. Für Subarachnoidalblutungen konnte sogar eine protektive (schützende) Wirkung beobachtet werden [3].

Weitere Hinweise

• Patienten mit einer durch ein Aneurysma bedingten Subarachnoidalblutung entwickeln möglicher­weise weniger häufig ein starkes Hirnödem, wenn sie mit dem Sulfonylharnstoff Glibenclamid behandelt wer­den. Die Behandlung erfolgte10 Tage lang täglich mit 15 mg Glabenclamid (3-mal am Tag eine 5-mg-Tablette) versus einer Placebo-Gruppe. In der mit Glibenclamid behandelten Gruppe entwickelten signifikant mehr Patienten nur ein leichtes Hirnödem als in der Placebogruppe (60,7 % vs. 42,9 %; aOR 4,66; 95-%-KI 1,14-19,10; p=0,032) [4].

Literatur

1. Petridis AK, Kamp MA, Cornelius JF, Beez T, Beseoglu K, Turowski B, Steiger HJ: Aneurysmatische Subarachnoidalblutung. Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2017; 114 (13): 226-36; doi: 10.3238/arztebl.2017.0226
2. Bederson JB, Levy AL, Ding WH, et al.: Acute vasoconstriction after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1998; 42: 352-60
3. Cea Soriano L, Gaist D, Soriano-Gabarró M, Bromley S, García Rodríguez LA: Low-dose aspirin and risk of intracranial bleeds: An observational study in UK general practice. Neurology 2017; 89: 2280-7
4. Feng X et al.: Safety and efficacy of glibenclamide on cerebral oedema following aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial Stroke and Vascular Neurology 2024;svn-2023-002892. doi: 10.1136/svn-2023-002892