Subarachnoidalblutung – Einleitung

Die Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine arterielle Blutung in den Subarachnoidalraum, einem Bereich außerhalb des Gehirns. Dieser Raum umgibt sowohl das Gehirn als auch das Rückenmark und ist mit Liquor (Hirnflüssigkeit) gefüllt. Der Subarachnoidalraum befindet sich zwischen der Arachnoidea mater (Spinnwebenhaut; mittlere Hirnhaut) und der Pia mater (zarte Hirnhaut, die direkt auf dem Gehirn aufliegt). Eine Einblutung in diesen Raum erhöht den intrakraniellen Druck (ICP), was potenziell lebensbedrohlich sein kann.

Synonyme und ICD-10: CD-10-GM I60.-: Subarachnoidalblutung

Die Subarachnoidalblutung gehört zu den intrakraniellen Blutungen (Hirnblutungen im Inneren des Schädels) und ist wie das Epiduralhämatom und das Subduralhämatom eine extrazerebrale Blutung (außerhalb des Schädels) und somit von der intrazerebralen Blutung (ICB; Hirnblutung) zu unterscheiden.

Ursachen der Subarachnoidalblutung

• Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas: In etwa 85 % der Fälle ist dies die Ursache der Subarachnoidalblutung. Ein Aneurysma ist eine pathologische Aussackung einer Arterienwand innerhalb des Schädels.
• Traumatische Subarachnoidalblutung: Ursache sind Schädel-Hirn-Traumata.
• Nicht-traumatische (spontane) Subarachnoidalblutung: Diese macht etwa 5 % der Schlaganfälle (Apoplexe) aus.

Formen der Subarachnoidalblutung

• Traumatische Subarachnoidalblutung: Verursacht durch ein Schädel-Hirn-Trauma.
• Nicht-traumatische (spontane) Subarachnoidalblutung: Tritt ohne äußere Einwirkung auf, häufig aufgrund eines rupturierten Aneurysmas.

Epidemiologie

Geschlechterverhältnis: Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.

Häufigkeitsgipfel: 60 % der nicht-traumatischen SAB treten bei Menschen im Alter von 40 bis 60 Jahren auf [1].

Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) intrakranieller Aneurysmen: Etwa 2 % der Bevölkerung.
Prävalenz für erneute SAB: Im Verlauf von 10 Jahren ca. 2-3 % [4, 5].

Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen)

• Nicht-traumatische SAB: 6-9 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr (in Mitteleuropa und den USA).
• Traumatische SAB: Bei ca. 40 % aller schweren Schädel-Hirn-Traumata.

Verlauf und Prognose

Verlauf

Eine Subarachnoidalblutung (SAB) ist ein schwerwiegender medizinischer Notfall, der durch eine arterielle Blutung in den Subarachnoidalraum gekennzeichnet ist. Diese Blutung führt zu einem erhöhten intrakraniellen Druck und kann zu schweren neurologischen und systemischen Komplikationen führen.

Akute Phase

• Symptome: Charakteristisch sind plötzliche, sehr starke Kopfschmerzen, oft beschrieben als "Vernichtungskopfschmerz", der innerhalb von Sekunden sein Maximum erreicht. Weitere Symptome können Nackensteifigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen und Krampfanfälle sein.
• Diagnose: Bei Verdacht auf SAB muss der Betroffene umgehend stationär aufgenommen werden. Die Diagnostik umfasst in der Regel eine kraniale Computertomographie (CT) und wenn erforderlich, eine Lumbalpunktion zur Bestätigung der Blutung.
• Komplikationen: Die bedeutsamste Komplikation in der akuten Phase ist die Rezidivblutung (Nachblutung), die insbesondere innerhalb der ersten 24 Stunden auftreten kann. Weitere akute Komplikationen umfassen pulmonale (die Lunge betreffende) und kardiogene (das Herz betreffende) Komplikationen [2].

Subakute Phase

• Intensivüberwachung: Nach der Diagnose sollte der Patient in ein neurovaskuläres Zentrum mit neurochirurgischen Versorgungsmöglichkeiten verlegt werden. Hier erfolgt eine intensive Überwachung und Behandlung zur Stabilisierung des Zustands und zur Prävention von Komplikationen.
• Therapie: Die Behandlung kann die operative Entfernung des Blutungsauslösers (Aneurysma) durch Clipping oder endovaskuläre Verfahren wie Coiling umfassen. Begleitend erfolgt die Behandlung von Begleiterkrankungen und die Verhinderung von sekundären Komplikationen.

Langzeitphase

• Rehabilitation: Überlebende der akuten Phase benötigen häufig eine umfassende neurologische Rehabilitation, um ihre funktionellen Fähigkeiten zu verbessern und die Lebensqualität zu erhöhen. Dies umfasst physikalische Therapie, Ergotherapie und gegebenenfalls Sprachtherapie.
• Langzeitüberwachung: Regelmäßige Nachuntersuchungen sind notwendig, um die Funktion der behandelten Gefäße zu überprüfen und das Risiko für erneute Blutungen oder das Auftreten neuer Aneurysmen zu überwachen.

Prognose

Die Prognose einer Subarachnoidalblutung ist stark von mehreren Faktoren abhängig, darunter das Alter des Patienten, die Schwere der Blutung, die Lokalisation und Größe des Aneurysmas sowie die Geschwindigkeit und Effektivität der Behandlung.

Akute Prognose

• Letalität: Die 30-Tage-Letalität (Sterblichkeit) nach einer SAB beträgt etwa 35 % [1]. Ungefähr 10-25 % der Betroffenen versterben vor Erreichen der Klinik [1].
• Rezidivblutung: Das Risiko für eine erneute Blutung eines nicht ausgeschalteten Aneurysmas liegt am ersten Tag bei 4 % und im ersten Monat bei etwa 1-2 %. Die Letalität bei einer erneuten Ruptur eines unbehandelten zerebralen Aneurysmas sowie bei Zweitblutungen liegt bei 70-90 % [3].

Langzeitprognose

• Funktionsfähigkeit: Ca. ein Drittel der Überlebenden ist in der Folge pflegebedürftig und nur ein Drittel ist in der Lage, selbstständig zu leben [1].
• Langzeitkomplikationen: Langfristige Komplikationen können kognitive Defizite, chronische Kopfschmerzen und psychosoziale Beeinträchtigungen umfassen. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse wie weitere Schlaganfälle.

Zusammenfassung

Die Subarachnoidalblutung ist eine schwere und potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die eine sofortige medizinische Intervention erfordert. Der Verlauf und die Prognose sind abhängig von der Schnelligkeit der Diagnosestellung und Behandlung sowie von individuellen Faktoren des Patienten. Eine frühzeitige Intervention kann die Überlebenschancen und die langfristige Lebensqualität erheblich verbessern, jedoch bleibt das Risiko für erhebliche Komplikationen und Langzeitfolgen hoch.

Literatur

1. Kundra S, Mahendru V, Gupta V, Choudhary AK: Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014; 30: 328-37
2. D‘Souza S: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg Anesthesiol 2015; 27: 222-40
3. Petridis AK, Kamp MA, Cornelius JF, Beez T, Beseoglu K, Turowski B, Steiger HJ: Aneurysmatische Subarachnoidalblutung. Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl Int 2017; 114 (13): 226-36; doi: 10.3238/arztebl.2017.0226
4. Wermer MJ, van der Schaaf IC, Velthuis BK, et al.: Follow-up screening after subarachnoid haemorrhage: frequency and determinants of new aneurysms and enlargement of existing aneurysms. Brain 2005; 128: 2421-
5. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V: Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: A systematic review. Lancet Neurol 2009; 8: 355-69

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Subarachnoidalblutung (SAB). (AWMF-Registernummer: 030-073), September 2012 Langfassung
2. S1-Leitlinie: Intrakranieller Druck (ICP). (AWMF-Registernummer: 030 - 105), September 2017 Langfassung